| | | |оцінка | |
| | | | | |
| 56 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 58 | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 59 б |На надзвукових літаках|Індивідуа-| ПРИДАТНІ |
| |і літаках палубного |льна оцін-|на верто- | |
| |базування - непридатні,ка |льотах па-| |
| |на дозвукових літаках | |лубного | |
| |- індивідуальна оцінка| |базування | |
| | | |- неприда-| |
| | | |тні | |
| | | | | |
| 60 | ПРИДАТНІ |
| | |
| 61 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 62 б | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 63 | ПРИДАТНІ |
| | |
| 64 | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 72 | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 73 | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 74 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 75 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 76 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 77 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 78 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 80 б |На надзвукових літаках| ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| |і літаках палубного | |
| |базування - непридатні| |
| | |
| 81 б | ПРИДАТНІ |
| | |
| 82 б | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| | |
| 83 б |На надзвукових літаках| ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| |і літаках палубного | |
| |базування - непридатні| |
| | | |
| 84 б |На надзвукових літаках| ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
| |і літаках палубного | |
| |базування - непридатні| |
| | |
| 89 б | ІНДИВІДУАЛЬНА ОЦІНКА |
------------------------------------------------------------------
Додаток N 8
до пункту 193, 196, 204, 253, 342
Положення, затвердженого наказом
Міністра оборони України
1994 року N 2
Книга протоколів засідань військово-лікарської комісії
________________________________________________
(назва комісії)
------------------------------------------------------------------
|N | |Скарги |Дані об'єк-|Поста-|Постанова |
|пп| |та стис-|тивного |нова |штатної ВЛК|
| |Прізвище, ім'я та |лий ана-|обстежен- |ВЛК | |
| |по-батькові, рік |мнез |ня, резу- | | |
| |народження, військове| |льтати спе-| | |
| |звання, військова | |ціальних | | |
| |частина | |досліджень | | |
|--+---------------------+--------+-----------+------+-----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--+---------------------+--------+-----------+------+-----------|
|--+---------------------+--------+-----------+------+-----------|
|--+---------------------+--------+-----------+------+-----------|
|--+---------------------+--------+-----------+------+-----------|
------------------------------------------------------------------
Кутовий штамп військового Додаток N 9
лікувально-профілактичного до пункту 32, 121, 164, 165,
закладу (ВЛК) 166, 195, 207, 258, 259,
282, 288, 333, 343, 344, 345,
384, 387 Положення, затвердженого
наказом Міністра оборони України
1994 року N 2
Номенклатурний номер ____________
Код __________
Довідка
__________________________________________________________________
військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, рік
__________________________________________________________________
народження, військова частина, яким військкоматом призваний у
__________________________________________________________________
Збройні Сили України, військова професія)
Проведено медичний огляд ВЛК _____________________________________
"__"__________________19___ р.
Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання
(травми, пораження, контузії, каліцтва) __________________________
__________________________________________________________________
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб (додаток N ____
до Положення, введеного в дію наказом Міністра оборони України
199__ року N _____
__________________________________________________________________
вказати постанову комісії)
__________________________________________________________________
Голова комісії
________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище)
Секретар _______________________________
М.П. (військове звання, підпис,
_______________________________
прізвище)
Поштова адреса комісії _________________________________
Рішення, постанова штатної ВЛК _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Додаток N 10
до пунктів 89, 93 Положення,
затвердженого наказом Міністра
оборони України 1994 року N 2
__________районний (міський)
військовий комісаріат
_______________________________
(республіки, області, міста)
Висновок лікаря ____________________________
(спеціальність лікаря)
__________________________________________________________________
(Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)
Скарги ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних,
інструментальних та інших)________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Висновок про придатність до військової служби та призначення. На
підставі статті ___ графи ____ Розкладу хвороб додатка N ____ до
Положення, введеного в дію наказом Міністра оборони України 1994
р. N 2 ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ступінь обмеження ________________________________________________
Лікар ____________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
"___"_______________19__ року
---------------------------------------------------------------
|Ступінь|приписка | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|обме- |---------+---+----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|ження |призов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
---------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|ТДВ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |12|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
|при- | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |23 |24|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
|писка | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |35 |36|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
| | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|ТДВ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |12|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
|при- | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |23 |24|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
|зов | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |35 |36|
| |-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+--|
| | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | | | |
------------------------------------------------------------------
Примітка: У наведених таблицях зазначається встановлена ступінь обмеження та графа Таблиці додаткових вимог, по яких призовник може бути призначений у вид, рід Збройних Сил України та за військовою спеціальністю.
Додаток N 11
до пунктів 98, 154, Положення,
затвердженого наказом Міністра
оборони України 1994 року N 2
Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного
закладу
Акт дослідження стану здоров'я
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по-батькові, рік народження)
знаходився за направленням військового комісаріату (ВЛК)
__________________________________________________________________
(найменування військового комісаріату (ВЛК)
від "__"________ 199_ р. N __ на стаціонарному, амбулаторному
(непотрібне закреслити) обстеженні у _____________________________
(найменування
__________________________________________________________________
цивільного (військового) лікувально-профілактичного закладу)
____________________________з__________по__________________199__р.
Скарги ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез___________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження_____________________________________
__________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних, рентгенологічних
інструментальних та інших)________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувально-профілактичного закладу
__________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Додаток N 12
до пункту 114, 258 Положення,
затвердженого наказом Міністри
оборони України 1994 року N 2
__________ районний (міський)
військовий комісаріат
_________________________________
(республіки, області, міста)
Картка
дослідження та медичного огляду військовозобов'язаного
Прізвище, ім'я та по батькові_____________________________________
Військове звання__________________________________________________
Рік народження____________________________________________________
Ріст _______см, Вага тіла_____кг, Окружність грудей_____________
------------------------------------------------------------------
| | Дані дослідження |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Флюорографія грудної клітки | |
|"__" _________ 199__ р. | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Аналіз крові | |
|"__" _________ 199__ р. | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Аналіз сечі | |
|"__" _________ 199__ р. | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|ЕКГ | |
|"__" _________ 199__ р. | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Інші дослідження | |
|"__" _________ 199__ р. | |
|----------------------------------------------------------------|
| Заключення лікарів |
|----------------------------------------------------------------|
|Хірург __________________________________________________|
|Терапевт __________________________________________________|
|Невропатолог __________________________________________________|
|Психіатр __________________________________________________|
|Окуліст __________________________________________________|
|Отоларинголог __________________________________________________|
|Стоматолог __________________________________________________|
|Лікарі Інших спеціальностей |
|(уролог, ендокринолог та інші) |
------------------------------------------------------------------
Діагноз _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Постанова ВЛК
На підставі статті_______ графи ______ Розкладу хвороб
(додатку N_ до Положення, введеного в дію наказом Міністра оборони
України 199_, р. N__) ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ______________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
"__"__________ 199_ року
Додаток N 13
до пунктів 115, 121, 258, 259, 344,
384, 387 Положення, затвердженого
наказом Міністра оборони України
1994 року N 2
Номенклатурний номер____ Код _____
Свідоцтво про хворобу N _____
"__" __________ 199_ року ВЛК_____________________
__________________________________________________________________
за розпорядженням_________________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)
____________________________________________________провела огляд
1. Прізвище, ім'я та по батькові__________________________________
__________________________________________________________________
2. Рік народження_____, у Збройних Силах__________________________
(місяць та рік)
3. Військове звання _________ військова професія ________________
4. Військова частина___________
5. Призваний на військову службу призовною комісією ______________
__________________________________________________________________
(вказати район, місто, область республіку)
6. Ріст _____см. Вага тіла ______кг. Окружність грудей_______см.
7. Скарги_________________________________________________________
8. Короткий анамнез_______________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання; при яких
__________________________________________________________________
обставинах отримано поранення, контузію, каліцтво; наявність або
__________________________________________________________________
відсутність довідки командира військової частини про поранення,
__________________________________________________________________
контузію, каліцтво. Вплив хвороби на виконання службових
__________________________________________________________________
обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні
__________________________________________________________________
заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за станом
__________________________________________________________________
здоров'я, лікування у санаторіях та інше)
9. Знаходився на обстеженні і лікуванні __________________________
(вказати військовий (цивільний)
__________________________________________________________________
лікувально-профілактичний заклад та час перебування у ньому)
10. Дані об'єктивного дослідження_________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних,
лабораторних, інструментальних та інших __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
поранення, контузії, каліцтва ____________________________________
__________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за
військовою спеціальністю та інше.
На підставі статті ______ графи Розкладу хвороб (додаток N___
до Положення, введеного наказом Міністра оборони України 1992 року
N 2) _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)
__________________________________________________________________
14. У супроводжуючому має потребу, (не має потреби) непотрібне
закреслити _______________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид
__________________________________________________________________
транспорту та порядок проїзду)
Голова комісії ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Секретар ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Поштова адреса комісії:______________________________________
__________________________________________________________________
Рішення, постанова штатної ВЛК
__________________________________________________________________
Додаток N 14
до пункту 126, 127,128, 130, 258, 259
Положення, затвердженого наказом
Міністра оборони України 1994 року N 2
Місце для фотокартки (гербова
печатка військового комісаріату,
військової частини)
Картка медичного огляду тих, хто вступає у військовий навчальний заклад
1. Прізвище, ім'я, по батькові____________________________________
__________________________________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Рік народження ________________________________________________
3. Постійне місце проживання (адреса) ____________________________
__________________________________________________________________
(для військовослужбовців адреса і умовне найменування
__________________________________________________________________
військової частини)
------------------------------------------------------------------
| | Медичний огляд |
| |------------------------------------|
| |первинний | повторний | остаточний |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|1. Скарги і анамнез | | | |
| | | | |
|2. Перенесені захворю- | | | |
| вання і травми | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|3. Антропометричні | | | |
| дані: | | | |
| Ріст |__________|___________|_____________|
| Вага тіла |__________|___________|_____________|
| Спірометрія |__________|___________|_____________|
| Динамометрія: | | | |
| права кисть _________|__________|___________|_____________|
| ліва кисть _________|__________|___________|_____________|
| станова | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|4. Дані хірургічного | | | |
| обстеження: | | | |
| Загальний фізичний | | | |
| розвиток |__________|___________|_____________|
| Шкіра і видимі | | | |
| слизові |__________|___________|_____________|
| Лімфатичні вузли |__________|___________|_____________|
| Сечостатева система |__________|___________|_____________|
| Анус і пряма кишка |__________|___________|_____________|
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| Висновок: |__________|___________|_____________|
|Дата, підпис, прізвище, | | | |
|й ініціали хірурга | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|5. Дані обстеження вну- | | | |
| трішніх органів | | | |
| травлення |__________|___________|_____________|
| Ендокринна система |__________|___________|_____________|
| Серце: границі |__________|___________|_____________|
| тони |__________|___________|_____________|
| Функціональна проба |__________|___________|_____________|
| Пульс |__________|___________|_____________|
| Артеріальний тиск |__________|___________|_____________|
| Органи дихання |__________|___________|_____________|
| Органи травлення |__________|___________|_____________|
| Печінка |__________|___________|_____________|
| Селезінка |__________|___________|_____________|
| Нирки |__________|___________|_____________|
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Висновок |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Дата, підпис, прізвище | | | |
|ініціали терапевта | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|6. Дані обстеження нер- | | | |
| вової системи: | | | |
| Черепні нерви |__________|___________|_____________|
| Рухова сфера |__________|___________|_____________|
| Рефлекси |__________|___________|_____________|
| Чуттєвість | | | |
| Вегетативна нервова | | | |
| система |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Висновок: |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Дата, підпис, прізвище | | | |
|ініціали невропатолога | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|7. Дані обстеження пси- | | | |
| хічного стану: | | | |
| Свідомість |__________|___________|_____________|
| Увага |__________|___________|_____________|
| Пам'ять |__________|___________|_____________|
| Мислення |__________|___________|_____________|
| Інтелект |__________|___________|_____________|
| Емоційно-вольова | | | |
| сфера |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Висновок: |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Дата, підпис, прізвище | | | |
|ініціали психіатра | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|8. Дані обстеження органу | | | |
| зору: | | | |
| Кольоровідчуття | | | |
| (за Рабкіним) |__________|___________|_____________|
| Гострота |праве око |__________|___________|_____________|
| зору без | | | | |
| корекції |ліве око |__________|___________|_____________|
| | | | | |
| Гострота |праве око |__________|___________|_____________|
| зору з | | | | |
| корекцією |ліве око |__________|___________|_____________|
| | | | | |
| Рефракція |праве око |__________|___________|_____________|
| скіаскопі- | | | | |
| чна |ліве око |__________|___________|_____________|
| | | | | |
| Бінокулярний зір |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Найближча |праве око |__________|___________|_____________|
| точка яс- | | | | |
| ного зору |ліве око |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Сльозові шляхи |__________|___________|_____________|
| Повіки і кон'юнктива |__________|___________|_____________|
| Положення і рухомість | | | |
| очних яблук |__________|___________|_____________|
| Зіниці та їх реакція |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Оптичні |праве око |__________|___________|_____________|
| середови- |ліве око |__________|___________|_____________|
| ща. Очне |праве око |__________|___________|_____________|
| дно |ліве око |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| | | | |
| Висновок: |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Дата, підпис, прізвище | | | |
|та ініціали окуліста | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|9. Дані обстеження | | | |
| ЛОР-органів: | | | |
| Мова | | | | |
| Носове |справа |__________|___________|_____________|
| дихання |зліва |__________|___________|_____________|
| | | | | |
| Нюхання |справа |__________|___________|_____________|
| |зліва |__________|___________|_____________|
| | | | | |
| Гострота | | | | |
| слуху на |справа |__________|___________|_____________|
| шепітну | | | | |
| мову |зліва | | | |
| | | | | |
| Барофунк- |справа |__________|___________|_____________|
| ція вуха |зліва |__________|___________|_____________|
| Функція вестибулярного | | | |
| апарату (подвійний | | | |
| дослід з обертанням) |__________|___________|_____________|
| Діагноз | | | |
| | | | |
| Висновок |__________|___________|_____________|
| Дата, підпис, прізвище | | | |
| та ініціали отоларин- | | | |
| голога | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|10. Дані обстеження | | | |
| зубів і ротової | | | |
| порожнини |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Прикус |__________|___________|_____________|
|Слизові порожнини | | | |
|рота |__________|___________|_____________|
|Зуби |__________|___________|_____________|
|Ясна |__________|___________|_____________|
|Діагноз: | | | |
| |__________|___________|_____________|
|Висновок |__________|___________|_____________|
|Дата, підпис, прізвище | | | |
|та ініціали стоматолога | | | |
|---------------------------|----------|-----------|-------------|
|11. Дані дерматовенероло- | | | |
| гічного обстеження |__________|___________|_____________|
| Діагноз: |__________|___________|_____________|
| Висновок |__________|___________|_____________|
| | | | |
|Дата, підпис, прізвище та | | | |
|ініціали дерматовенеролога | | | |
------------------------------------------------------------------
12. Постанова ВЛК
а) Первинний медичний огляд ВЛК при _________________________
_________________________________________"__"_____________199__р.
(військова частина, рай(міськ)військкомісаріат)
На підставі графи ____ Таблиці додаткових вимог (додаток N 2
до Положення, введеного в дію наказом Міністра оборони України
1994 р. N 2)
до вступу
__________________________________________________________________
(вказати придатний, непридатний)
__________________________________________________________________
(назва ВНЗу, факультету)
Голова комісії ______________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ______________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
б) Повторний медичний огляд ВЛК при _________________________
__________________________________"__"___________________199____р.
(військова частина, військкомат республіки, облвійськкомат)
На підставі графи____ Таблиці додаткових вимог (додаток N 2 до
Положення, введеного в дію наказом Міністра оборони України
1994 р. N 2 ______________________________________________________
(вказати придатний, непридатний)
до вступу до _____________________________________________________
(назва ВНЗу, факультету)
Голова комісії ______________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
Секретар ______________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
