(П. І. П. лікаря)
II. Встановила:
-----------------------------------------------------------------
|Перелік контингентів, шкідливих|Підлягало| Оглянуто | Процент |
|і небезпечних факторів |огляду за| | виконання|
| | планом | | |
|-------------------------------+---------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
-----------------------------------------------------------------
1. Всього працівників, з них:
а) осіб віком до 21 року
б) жінок
в) осіб пенсійного віку
1.1. (*) В т. ч. підлягають
дії шкідливих і небез-
печних виробничих фак-
торів
---------------------------
(*) - ГОСТ 12.0003-74 "ССБП. Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Гігієнічна класифікація праці N 4137-86, затверджена МОЗ СРСР у 1986 році.
1.1.1. Пил - всього
з них жінок
1.1.2. Шум - всього
з них жінок
2.1.3. Вібрація - всього
з них жінок
1.1.4. Хімічні речовини (при
необхідності розшифру-
вати) - всього
з них жінок
1.1.5. Іонізуючі випромінювання
- всього
з них жінок
1.1.5. Неіонізуючі випромінювання
(розшифрувати) - всього
з них жінок
2. При огляді виявлено:
2.1. Кількість осіб з підозрою на профзахворювання
(профінтоксикацію) вперше * - всього________________ з них
жінок_______________
2.2. Кількість осіб, які вперше одержали інвалідність по
профзахворюванню________________
2.3. Кількість осіб, які потребують переведення на іншу роботу
внаслідок профзахворювання вперше_________
2.4. Кількість осіб, які підлягають дообстеженню -
всього________, з них жінок_______
2.5. Кількість осіб, у яких вперше виявлені загальні захворювання
всього__________ з них жінок_________
2.6. Кількість осіб, які потребують тимчасового переведення на
іншу роботу за станом здоров'я всього__________ з них
жінок_________
2.7. Кількість осіб, які потребують переведення на іншу роботу за
станом здоров'я всього__________ з них жінок_________
2.8. Кількість осіб, яких необхідно направити на МСЕК
всього_________
2.9. Кількість осіб, яким встановлено діагноз профзахворювання
(отруєння) у минулі роки всього_________ з них
жінок_________
2.10. Кількість осіб, які підлягають направленню:
2.10.1. На амбулаторне лікування__________
2.10.2. На стаціонарне лікування__________
2.10.3. На санаторно-курортне лікування__________
2.10.4. В профпатологічний центр, клініку
профзахворювань________
2.11. Кількість осіб, які потребують дієтхарчування і
лікувально-профілактичного харчування_________
---------------------
(*) - за пунктом 2.1 - 2.10 додаються списки осіб окремо із зазначенням П. І. П., цеху (дільниці), професії, шкідливого виробничого фактору, стажу роботи з професійними шкідливостями, діагнозу.
2.12. Кількість осіб, які перебувають на диспансерному нагляді на
кінець звітного року - всього_________
3. За результатами перевірки виконання
акта попереднього року
(по пп. 2.3; 2.4; 2.6-2.8; 2.10)______________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. За результатами медичного огляду комісія рекомендує
комплекс оздоровчих заходів:
4.1. Власнику____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.2. Голові профкому_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу_________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Керівник лікувального
закладу
__________________
М. П. Підпис
Із заключним актом ознайомлені та одержали
Власник підприємства_____________________________________________
П. І. П. підпис
Представник профкому_____________________________________________
П. І. П. підпис
Лікар по гігієні праці___________________________________________
(назва санепідстанції)
_________________________________________________________________
П. І. П. підпис
Додаток 4
до Положення про порядок проведення
медичних оглядів працівників певних
категорій (в редакції
наказу N 139 від 07.06.99 "Про
внесення змін і доповнень до
Положення про порядок проведення
медичних оглядів працівників певних
категорій" ( z0428-99 )
Акт визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам
від "___" _______________ 19__ року
Мною, ______________________________________________________,
(прізвище, ініціали лікаря з гігієни праці; назва
територ. санепідстанції)
у присутності ____________________________________________________
(прізвище, ініціали представника власника об'єкта)
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали представника профкому)
проведено визначення контингенту осіб ___________________________,
(назва об'єкта, відомча належність)
які підлягають періодичному медичному огляду в 19__ р.
------------------------------------------------------------------
| Назва цеху | Професія | Підстава для | Кількість осіб, які |
|(дільниці) |(посада) | проведення | підлягають огляду |
| | | періодичного |-------------------------|
| | | медичного | всього | в т. ч. |
| | | огляду | | жінок |
|------------+----------+--------------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
Усього по об'єкту (вказати тільки загальну кількість осіб,
які підлягають огляду)
Підписи ___________________________
(лікар санепідстанції)
___________________________
(представник власника)
___________________________
(представник профкому)
Акт прийнятий _______________________________________________
(дата, прізвище, ініціали, посада)
Примітки: 1. Акт заповнюється й підписується лікарем з гігієни праці територіальної санепідстанції, що проводив визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам, представниками власника та профкому підприємства і (окремо) уповноваженою власником особою, що прийняла акт до виконання.
2. Усі пункти акта заповнюються розбірливо. Підставою для визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам, є постанова Кабінету Міністрів України від 06.11.97 N 1238, накази МОЗ України від 31.03.94 N 45 та від 28.11.97 N 339.
( Додаток N 4 в редакції Наказу МОЗ N 139 від 07.06.99 )
Додаток 5
до Положення про порядок проведення
медичних оглядів працівників певних
категорій (в редакції
наказу N 139 від 07.06.99 "Про
внесення змін і доповнень до
Положення про порядок проведення
медичних оглядів працівників певних
категорій" ( z0428-99 )
Розпорядження щодо проведення медичного огляду працівників певних категорій
Я, головний державний санітарний лікар ______________________
(назва області, міста, району)
_________________________________________________________________,
пропоную власнику ________________________________________________
(назва підприємства, відомча належність)
________________________________________________________ наступне:
1. На підставі акта визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам, від ____________ 19__ р. у місячний термін скласти за встановленою формою, що додається, у трьох примірниках і погодити зі мною поіменний список цих осіб.
2. У триденний термін від дня погодження списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду, направити один примірник до лікувально-профілактичного закладу, другий (у разі потреби проведення обов'язкового профілактичного наркологічного огляду ряду категорій працівників відповідно до постанови КМУ від 06.11.97 N 1238) - до наркологічного закладу, третій передати уповноваженому власником підприємства органу.
Розпорядження прийнято
до виконання власником _______________ _________________________
(підпис, дата) (ініціали, прізвище)
Головний державний
санітарний лікар
_____________________ _______________ _________________________
(назва території) (підпис, дата) (ініціали, прізвище)
Примітки: 1. Розпорядження видається й підписується головним санітарним лікарем території, після чого підписується власником підприємства, який прийняв розпорядження до виконання.
2. Усі пункти розпорядження заповнюються розбірливо.
ПОГОДЖЕНО ЗАТВЕРДЖЕНО
________________________________ ________________________________
(прізвище, ініціали фахівця) (прізвище, ініціали власника)
________________________________ ________________________________
(назва санепідстанції) (назва підприємства)
дата ___________________________ дата ___________________________
Список
осіб, які підлягають періодичному медичному
огляду ______________________________ у 19__ році
(назва установи)
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Примітки: 1. Графи 10, 11 та 12 заповнюються лікувально-профілактичним закладом після одержання списків від власника підприємства (установи, організації).
2. Підстава для проведення огляду визначається відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 06.11.97 N 1238, наказів Міністерства охорони здоров'я України від 31.03.94 N 45 та від 28.11.97 N 339.
( Додаток N 5 в редакції Наказу МОЗ N 139 від 07.06.99 )
Додаток 6
до Положення про медичний огляд
працівників певних категорій
НАПРАВЛЕННЯ
на обов'язковий попередній медичний огляд працівника
Прізвище______________________________
Ім'я__________________________________
По батькові___________________________
Рік народження________________________
Оформлення по професії (посаді)___________________
Характеристика робочого місця
Додаток 1 пп.________до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. N 555
Додаток 2 пп.________до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. N 555
Підпис уповноваженої
власником особи ___________________________
П. І. П
Дата__________________
Заключення медичної комісії:
Придатний (непридатний) до роботи по професії (посади) у
контакті з небезпечними та шкідливими виробничими факторами, ре-
човинами (згідно з положенням N...... пп. наказу Мінздраву) у
несприятливих умовах праці (згідно додатку пп........ наказу
Мінздраву....... ).
Місце печатки лікувально-
профілактичного закладу (ЛПЗ)
Заступник головного лікаря МСЧ
(ЛПЗ, поліклініки профогляду)
Лікар-терапевт цехової (територі-
альної, лікарняної) дільниці
(зав. відділенням профілактики або
поліклініки профнаглядів)
Дата "___"_______________________
Додаток 7
до Положення про медичний
огляд працівників певних
категорій
КОНТРОЛЬНА КАРТКА
диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями
1. Прізвище, ім'я та по батькові __________________
2. Стать ж/ч ____________
3. Рік народження________
4. Домашня адреса__________________________________
________________________________________________
5. Місце роботи____________________________________
6. Цех, дільниця___________________________________
7. Професія (посада)_______________________________
8. Виробничі шкідливі умови________________________
________________________________________________
9. Стаж роботи в даних умовах______________________
10. Діагноз, встановлений вперше ___________________
(дата)
11. Захворювання, відповідно до якого взято на
диспансерний нагляд_____________________________
________________________________________________
________________________________________________
12. Коли взятий на облік____________________________
13. Коли знятий з обліку____________________________
Підпис лікаря _____________________________
ПЛАН
ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ТА ЙОГО ВИКОНАННЯ
-----------------------------------------------------------------
Частота нагляду| Огляд лікарями| Назва і частота|Основні ліку- |
|інших спеціаль-| лабораторних, |вально-оздоров-|
| ностей | інструменталь- |чі заходи |
| | них та функціо-| |
| | нальних дослід-| |
| | жень | |
---------------+---------------+----------------+---------------+
призна-|з'явив-|призна-|викона-|призна-|викона- |призна-|викона-|
чено | ся | чено | но | чено | но | чено | но |
(дата) |(дата) |(дата) |(дата) |(дата) |(дата) |(дата) |(дата) |
-----------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
_________________________________
Рекомендації по|
працевлашту- |
ванню | Висновки диспан-
| серізації і
| ефективність
|
---------------|
призна-|викона-|
чено | но |
(дата) |(дата) |
---------------------------------
Підпис лікаря ___________________________
Дата __________________
