|---+----------+-------+---------+--------+--------+----------+----------+------------+--------------+------------+--------------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник (заступник керівника)
_______________________________________ ________ ____________________
(назва органу Пенсійного фонду України) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець (прізвище, тел.) ____________________
Додаток 8
до пункту 6.5 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
ВІДОМОСТІ
про фактичні витрати на виплату та доставку пенсій за віком, призначених на пільгових умовах відповідно до частини 2 Прикінцевих положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування", за _____________ 200_ рік
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, | Рік |Вид пенсії| Місячний | Фактичні | Фактичні |Урахований | У тому числі в розрізі підприємств |
|з/п|ім'я та по|призначення|(пункт та | розмір |витрати на|витрати на|стаж роботи| |
| | батькові | пенсії | стаття, | фактичних | виплату | доставку | для | |
| | особи, | | згідно з | витрат на |пенсії за |пенсії за |призначення| |
| | якій | | якими | виплату та |попередній|попередній| пенсії на | |
| |призначена| |призначено| доставку | рік | рік | пільгових | |
| |пенсія на | | пенсію) | пенсій за | (грн.) | (грн.) | умовах - | |
| |пільгових | | | станом на | | | усього | |
| | умовах | | | 01.01 | | | (років, | |
| | | | |поточного року | | | місяців) | |
| | | | |---------------| | | |-----------------------------------------|
| | | | |Розмір|Доставка| | | | Назва | Адреса |Стаж роботи|
| | | | |пенсії| (грн.) | | | |підприємства | підприємства |призначення|
| | | | |(грн.)| | | | | | | пенсії на |
| | | | | | | | | | | | пільгових |
| | | | | | | | | | | | умовах |
| | | | | | | | | | | | (років, |
| | | | | | | | | | | | місяців) |
|---+----------+-----------+----------+------+--------+----------+----------+-----------+--------------+--------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+----------+-----------+----------+------+--------+----------+----------+-----------+--------------+--------------+-----------|
| |Наприклад | 1999 | | | | 2400 | | 22 |Колгосп |Васильківський| 12 |
| |Іваненко | | | | | | | |"Світанок" |р-н, | |
| |В.П. | | | | | | | | |Київська обл. | |
|---+----------+-----------+----------+------+--------+----------+----------+-----------+--------------+--------------+-----------|
| | | | | | | | | |Радгосп |Броварський | 2 |
| | | | | | | | | |"Тарасівський"|р-н, Київська | |
| | | | | | | | | | |обл. | |
|---+----------+-----------+----------+------+--------+----------+----------+-----------+--------------+--------------+-----------|
| | | | | | | | | |Колгосп |Бориспільський| 8 |
| | | | | | | | | |ім. Шевченка |р-н, | |
| | | | | | | | | | |Київська обл. | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Графи 10, 11, 12 заповнюються, починаючи з останнього місця роботи.
М.П. Керівник (заступник керівника)
_______________________________________ ________ ____________________
(назва органу Пенсійного фонду України) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець (прізвище, тел.) ____________________
Додаток 9
до пункту 8.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
Управління Пенсійного фонду України у
_____________________________________
(районі, місті, районі у місті)
________________________________________
(АРК, області, м. Києві, м. Севастополі)
________________________________________
(адреса)
| Вимога
Корінець вимоги | про сплату боргу
| -----------
від "___" ________ 200_ р. |від "___" ____________ 200_ р. N Ю - | | |
| -----------
--------- |
N Ю - | | | | За станом на "___" ____________ 200_ р.
--------- |заборгованість зі сплати страхових внесків, штрафів
|(фінансових санкцій) та пені (потрібне підкреслити)
Виставлена (платнику, органам|_________________________________________________________
ДВС): (потрібне підкреслити)| (назва юридичної особи)
_____________________________|
(повна назва юридичної особи)| -----------------------------------------
-----------------------------| | | | | | | | | | | |
_____________________________| -----------------------------------------
(місцезнаходження юридичної | (ЄДРПОУ)
особи) |_______________________________________________________,
____________________________ | (місцезнаходження юридичної особи)
____________________________ |
(ЄДРПОУ) |________________________________________________________
| (рахунки в установах банків (найменування банку))
Загальна сума боргу платника |
страхових внесків станом на: | становить ______________ грн. ____ коп.
|
"___" _________ 200_ р. | Відповідно до ст. 106 Закону України "Про
|загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" та на
становить:_____ грн. __ коп.,|підставі картки особового рахунку платника, рішень N ____
|від ____________________________________________________
у т. ч.недоїмка із внесків: |______________________________________________________:
__________ грн. ____ коп., | (назва управління Пенсійного фонду України у районі,
фінансові санкції (штрафи): | місті або районі у місті)
___ грн. ___ коп. |
| 1. ВИМАГАЄ сплати недоїмки зі страхових внесків,
пеня: _________ грн. ___ коп.|фінансових санкцій (штрафів) та пені на
|загальнообов'язкове обов'язкове державне пенсійне
Керівник (заступник керівника)|страхування в сумі:
_____________________________|
(назва органу ПФУ) | (потрібне підкреслити)
|-------------------------------------------------------
________ ____________________|| N р/р, на |Сума боргу| У тому числі |
(підпис) (прізвище, ініціали)|| які | (грн., |------------------------------|
||сплачуються| коп.) |Недоїмка |Фінансові | Пеня* |
М. П. || борги | | |санкції | |
|| | | |(штрафи)* | |
Вимогу отримав: ||-----------+----------+---------+----------+---------|
посада _____________________ || 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
____________________________ ||-----------+----------+---------+----------+---------|
(прізвище, ініціали) || | х | | | |
____________________________ ||-----------+----------+---------+----------+---------|
(підпис) || | х | | | |
||-----------+----------+---------+----------+---------|
"___" ____________ 200_ р. || | х | | | |
||-----------+----------+---------+----------+---------|
У разі надіслання вимоги || х |Всього | | | |
листом з повідомленням про |-------------------------------------------------------
вручення проставляється дата |
вручення, зазначена у | * Графи 4, 5 заповнюються в разі формування
повідомленні про вручення. |узгодженої вимоги, яка підлягає направленню до органів
|державної виконавчої служби.
|
| 2. Суми, зазначені у вимозі, підлягають сплаті в
|десятиденний строк з дня одержання цієї вимоги на рахунки
|_________________________________________________________
|
|в _______________________________
| (назва банку)
|
| 3. У разі несплати суми недоїмки, зазначеної в
|пункті 1 вимоги, ця вимога передається до органу
|державної виконавчої служби для стягнення в примусовому
|порядку протягом року з дати, зазначеної в пункті 4
|вимоги.
| 4. Дата набрання чинності вимоги про сплату боргу
|__________________________________________
|
| Керівник (заступник керівника)
| __________________ ________ ______________________
| (назва органу ПФУ) (підпис) (прізвище, ініціали)
|
| Виконавець (прізвище, тел.) _____________________
|
| М. П.
Додаток 10
до пункту 8.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
Управління Пенсійного фонду України у
_____________________________________
(районі, місті, районі у місті)
________________________________________
(АРК, області, м. Києві, м. Севастополі)
________________________________________
(адреса)
Вимога
Корінець вимоги | про сплату боргу
| ------
від "___" ____________ 200_ р.|від "___" ____________ 200_ р. N Ф - | |
| ------
----------- |
N Ф - | | | |За станом на "___" _____________ 200_ р.
----------- |заборгованість зі сплати страхових внесків,
|фінансових санкцій (штрафів) та пені (потрібне
Виставлена (платнику, органам |підкреслити)___________________________________
ДВС): (потрібне підкреслити) |_______________________________________________
|(прізвище, ім'я по батькові платника внесків)
_____________________________ |
(прізвище, ім'я по батькові | -----------------------------------------
платника внесків)____________ | | | | | | | | | | | |
_____________________________ | -----------------------------------------
(дата і місце народження | (ідентифікаційний номер платника внесків)
_____________________________ |_____________________________________________,
платника внесків) | (дата і місце народження платника внесків)
|_____________________________________________,
_____________________________ | (місце проживання платника внесків)
(місце проживання платника |_____________________________________________,
_____________________________ | (місце роботи платника внесків)
внесків) |_____________________________________________
_____________________________ |(рахунки в установах банків (найменування
| банку))
місце роботи платника внесків)|
| становить ___________________ грн. ____ коп.
------------------------------|
(ідентифікаційний номер) | Відповідно до ст. 106 Закону України "Про
|загальнообов'язкове державне пенсійне
Загальна сума боргу |страхування" та на підставі картки особового
платника страхових внесків за |рахунку платника, рішень N _____________________
станом на: |від ____________________________________________
|_______________________________________________:
"___" ____________ 200_ р. | (назва управління Пенсійного фонду України
| в районі, місті або районі у місті)
становить: ______грн. __ коп.,|
| 1. ВИМАГАЄ сплати недоїмки зі страхових
у т.ч. недоїмка із внесків: |внесків, фінансові санкції (штрафів) та пені на
__________ грн. ___ коп., |загальнообов'язкове державне пенсійне
|страхування в сумі (потрібне підкреслити):
фінансові санкції (штрафи): |
___________ грн. ___ коп., |-------------------------------------------------
||N р/р, на |Сума боргу| У тому числі |
пеня: ________ грн. ____ коп. || які | (грн., | |
||сплачуються| коп. ) |------------------------|
Керівник (заступник керівника)|| борги | |Недоїмка|Фінансові|Пеня*|
______________________________|| | | |санкції | |
(назва органу ПФУ) || | | |(штрафи)*| |
________ _____________________||-----------+----------+--------+---------+-----|
(підпис) (прізвище, ініціали)|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
||-----------+----------+--------+---------+-----|
М.П. || | х | | | |
Вимогу отримав:______________||-----------+----------+--------+---------+-----|
______________________________|| | х | | | |
(прізвище, ініціали) ||-----------+----------+--------+---------+-----|
|| | х | | | |
_____________________________||-----------+----------+--------+---------+-----|
(підпис) || х |Всього | | | |
|-------------------------------------------------
"___" ____________ 200_ р. |--------------
|
У разі надіслання вимоги | * Графи 4, 5 заповнюються в разі формування
листом з повідомленням про |узгодженої вимоги, яка підлягає направленню до
вручення проставляється дата |органів державної виконавчої служби.
вручення, зазначена у |
повідомленні про вручення. | 2. Суми, зазначені у вимозі, підлягають
|сплаті в десятиденний строк з дня одержання цієї
|вимоги на рахунки ______________ в _____________
|________________________________________________
| (назва банку)
|
| 3. У разі несплати суми недоїмки,
|зазначеної у пункті 1 вимоги, ця вимога
|передається до органу державної виконавчої
|служби для стягнення в примусовому порядку
|протягом року з дати, зазначеної в пункті 4
|вимоги.
|
| 4. Дата набрання чинності вимоги про сплату
|боргу _________.
|
| Керівник (заступник керівника)
|__________________ ________ ____________________
|(назва органу ПФУ) (підпис) (прізвище, ініціали)
|
|Виконавець (прізвище, тел.) _______________
|
|М.П.
Додаток 11
до пункту 8.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками
та застрахованими
особами внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
РЕЄСТР
виданих вимог про сплату недоїмки
----------------------------------------------------------------------------------------
| Дата |Поряд-| Повна |Іденти-| Сума |Дата передачі | Дата | Відмітка|Відмітка |
|формування|ковий | назва |фіка- | боргу | вимоги | надіс- | про | про |
| вимоги |номер |страху- |ційний |(грн., | структурному | лання |отримання|неможли- |
| | |вальника|номер | коп.) |підрозділу, до| вимоги | вимоги | вість |
| | | | | |функцій якого | страху-|страхува-|вручення |
| | | | | | входить |вальнику| льником | вимоги |
| | | | | | реєстрація | | (якщо |страхува-|
| | | | | | вхідної та | |отримане | льнику |
| | | | | | вихідної | |повідом- |(вказати,|
| | | | | |кореспонденції| |лення, то| з яких |
| | | | | | | | вказати | причин) |
| | | | | | | | дату | |
| | | | | | | |отримання| |
|----------+------+--------+-------+-------+--------------+--------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------+------+--------+-------+-------+--------------+--------+---------+---------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Продовження додатку 11
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата передачі | Відмітка про |Дата надходження | Відмітка про |Відмітка про | Дата |Примітка|
|корінця вимоги| оскарження | заяви від | результати |сплату боргу,| передачі | |
| підрозділу |страхувальником|страхувальника до|розгляду заяви |зазначеної у |вимоги про| |
| управління |вимоги (коли і | органу ПФУ на |страхувальника |вимозі (якщо | сплату | |
| надходження |до якого органу| узгодження суми |щодо узгодження| сплата | недоїмки | |
| доходів | оскаржено) |боргу, зазначеної| сум боргу, |здійснювалась|до органу | |
| | | у вимозі | зазначених у |частинами, то| ДВС | |
| | | | вимозі |розписати за | | |
| | | | | датами | | |
| | | | |надходження) | | |
|--------------+---------------+-----------------+---------------+-------------+----------+--------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|--------------+---------------+-----------------+---------------+-------------+----------+--------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до пункту 8.9 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
ПОВІДОМЛЕННЯ
про сплату боргу
від "___" ____________ 200_ р. N ___
________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України в районі, місті,
районі у місті)
Повідомляє _____________________________________________________
(назва органу державної виконавчої служби)
про сплату _____________________________________________________
(назва юридичної або прізвище, ім'я, по батькові
_______________________________________________
фізичної особи)
-----------------------------------------
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------
(ЄДРПОУ, ідентифікаційний номер платника внесків)
_________________________________________________________________
(місцезнаходження (проживання) юридичної (фізичної) особи -
_________________________________________________________________
платника внесків)
_________________________________________________________________
(рахунки в установах банків (найменування банку))
Відповідно до ст. 106 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" та на підставі картки особового рахунку платник повністю погасив борг у сумі:
------------------------------------------------------------------
| Сума боргу | У тому числі |
| (грн. коп.) |------------------------------------------------|
| | Недоїмка | Фінансові | Пеня |
| | | санкції | |
| | | (штрафи) | |
|---------------+----------------+---------------+---------------|
| | | | |
|---------------+----------------+---------------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Вимоги ________________________________ вважати відкликаними.
(номери та дати вимог)
Керівник (заступник керівника)
__________________ ____________ ________________________
(назва органу ПФУ) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець (прізвище, тел.) _______________
М.П.
Додаток 13
до підпункту 9.3.1
пункту 9.3 Інструкції про
порядок обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
_________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за ухилення страхувальників від реєстрації або несвоєчасної реєстрації в органах Пенсійного фонду
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
__________________________________________________________________
рішення)
на підставі пункту 1 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за ухилення від
реєстрації або несвоєчасну реєстрацію в органах Пенсійного фонду
вирішив(ла) застосувати фінансові санкції до
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника,
для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності - дата
народження)
________________________ N рахунку _______________ МФО ___________
(адреса)
__________________________________________________________________
(назва установи банку)
у таких розмірах: ______________________________________________,
(сума штрафних санкцій в гривнях)
які в десятиденний термін з дня отримання рішення підлягають
перерахуванню (сплаті) на рахунок _______________________________
_________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку ____________________ МФО ___________ ЄДРПОУ _________
________________________________________________________________
(назва установи банку)
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк, рішення передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 14
до підпункту 9.3.2
пункту 9.3 та пункту 10.5
Інструкції про порядок
обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій та нарахування пені за несплату (неперерахування) або несвоєчасну сплату (несвоєчасне перерахування) страхувальниками страхових внесків, у тому числі донарахованих страхувальниками або органом Пенсійного фонду
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
__________________________________________________________________
рішення)
на підставі пункту 2 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за несплату
(неперерахування) або несвоєчасну сплату (несвоєчасне
перерахування) страхувальниками або органом Пенсійного фонду
вирішив(ла) застосувати до _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника,
для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності -
дата народження)
_____________________ рахунки в установах банків N _______________
(адреса)
МФО _______ ЄДРПОУ ____ у вигляді стягнення суми штрафу в розмірі:
_________________________________________________________________,
(10, 20, 50% у залежності від кількості днів затримки)
та нарахування пені в розмірі ____________________________________
(0,1 відсотка на суми недоїмки і
_________________________________________________________________,
фінансових санкцій)
які протягом десяти робочих днів з дня отримання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунки _____________________
__________________________________________________________________
(назва управління ПФУ)
в сумі ____ грн. на рахунок N ________ МФО ______ ЄДРПОУ ________,
в сумі ____ грн. на рахунок N ________ МФО ______ ЄДРПОУ ________,
в сумі ____ грн. на рахунок N ________ МФО ______ ЄДРПОУ ________,
У разі несплати сум штрафу та пені у визначений строк до
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк, рішення передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 15
до підпункту 9.3.3
пункту 9.3 Інструкції про
порядок обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за приховування (заниження) страхувальником сум заробітної плати (виплат, доходу), на які нараховуються страхові внески
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
на підставі матеріалів документальної перевірки _________________,
(номер та дата акта перевірки)
__________________________________________________________________
(назва чи прізвище та ініціали страхувальника,
__________________________________________________, якою виявлено
адреса, N рахунку в установі банку)
приховування (заниження) сум заробітної плати (виплат, доходу)
______________ грн., повторне приховування (заниження) сум
заробітної плати (виплат, доходу) ______________ грн.,
відповідно до пункту 3 частини 9 статті 106 Закону України
"Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" вирішив
застосувати фінансові санкції в таких розмірах:
__________________________________________________________________
(всієї суми / у трикратному розмірі прихованої
(заниженої) заробітної плати (виплат, доходу))
Штраф протягом десяти робочих днів з дня отримання рішення
підлягає перерахуванню (сплаті) на рахунки _______________________
__________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн.
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн.
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення, у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк, рішення передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року