Додаток 4
до підпункту 3.2.2
пункту 3.2
та підпункту 3.3.1
пункту 3.3 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
ПОВІДОМЛЕННЯ
про узяття на облік платника страхових внесків
1. Кому _____________________________________________________
(повне найменування підприємства, установи, організації
та осіб, які
__________________________________________________________________
займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою
діяльністю, пов'язаною з отриманням доходу, - їх прізвища,
імена та по батькові)
2. Місцезнаходження (місце проживання) ______________________
3. Ваш реєстраційний номер ______________, який слід
зазначити на всіх документах, що стосуються розрахунків за коштами
Пенсійного фонду України.
4. Розмір страхових внесків ________% на рахунок N _______ та
___________% на рахунок N ________________________________________
у ________________________________________________________________
(найменування банку, МФО)
5. Строки перерахування страхових внесків
__________________________________________________________________
6. Дата подання звіту про суми нарахованої заробітної плати
(грошового забезпечення, доходу) застрахованих осіб та суми
нарахованих внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне
страхування до органів Пенсійного фонду України: _________________
__________________________.
Начальник управління
Пенсійного фонду України
__________________________________ ____________________
(у районі, місті, районі в місті) (підпис)
М.П. "___"______________ 200__ р.
( Додаток 4 в редакції Постанови Пенсійного фонду N 6-1 від 15.05.2006, із змінами, внесеними згідно з Постановами Пенсійного фонду N 14-5 від 10.10.2006, N 9-4 від 11.05.2010 )( Додаток 5 виключено на підставі Постанови Пенсійного фонду N 20-1 від 14.11.2008 )
Додаток 6
до пункту 6.4 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими
особами внесків
на загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування до Пенсійного
фонду України
Кому направляється _________________________
(назва підприємства)
РОЗРАХУНОК
фактичних витрат на виплату та доставку пенсій, призначених відповідно до частини другої Прикінцевих положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" в частині пенсій, призначених відповідно до пунктів "б"-"з" статті 13 Закону України "Про пенсійне забезпечення", з _______________ 20__ року
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата, з| Дата | Стаж, | Стаж | Загальний місячний | Підлягає | Частка | Фактичні | Сума плати | Сума фактичних | Місячний розмір |
|з/п| ім'я, по| якої | досяг-| необ- |роботи на | розмір пенсії, грн | відшкодуванню | плати |витрати на| даного |витрат на виплату | фактичних витрат на|
| | батькові|призна-| нення | хідний | даному | | щомісяця, грн | даного |виплату та| підприємства |та доставку пенсій| виплату та доставку|
| | особи, | чено | особою| для |підприєм- |-----------------------+----------------|підприєм-| доставку | Пенсійному | за період з дати | пенсій, |
| | якій |пенсію |пенсій-| призна- |стві, що |усього| у т.ч. |фактич-|фактич- |ства (%),|пенсій за| фонду |призначення пенсії|гр. (10+11) х гр. 12|
| | призна- | | ного | чення |враховано | |----------------| них | них | гр. |попередній| України за |до дати формування| ------------------ |
| | чена | | віку *| пенсії | при | |розмір|надбавки,|витрат | витрат | 6 х 100 | рік | попередній | розрахунку, | 100 |
| |пенсія на| | | на | обчис- | |пенсії| доплати,| на | на | ------- | (грн) | рік, | гр. (10+11) х | |
| |пільгових| | |пільгових| ленні | | | підви- |виплату|доставку| гр. 5 | |гр. 13 х гр. 12|гр. 12 х кількість| |
| | умовах | | | умовах | плати | | | щення з |пенсій | пенсій | | | ------------- | місяців з дати | |
| | | | | (років, | (років, | | | інших | (гр. | (% від | | | 100 |призначення пенсії| |
| | | | | місяців)| місяців) | | | джерел |10 = |гр. 10) | | | |до дати формування| |
| | | | | | | | | |гр. 8) | | | | | розрахунку | |
| | | | | | | | | | | | | | | ---------------- | |
| | | | | | | | | | | | | | | 100 | |
|---+---------+-------+-------+---------+----------+------+------+---------+-------+--------+---------+----------+---------------+------------------+--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14** | 15*** | 16**** |
|---+---------+-------+-------+---------+----------+------+------+---------+-------+--------+---------+----------+---------------+------------------+--------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+-------+-------+---------+----------+------+------+---------+-------+--------+---------+----------+---------------+------------------+--------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+-------+-------+---------+----------+------+------+---------+-------+--------+---------+----------+---------------+------------------+--------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Згідно зі статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" або статтею 55 Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".
** Зазначена сума передбачена для звірки із сумою, сплаченою страхувальником за попередній рік (недоплачену суму за попередній рік необхідно сплатити одночасно із сплатою фактичних витрат на виплату та доставку пільгових пенсій за перший поточний місяць).
*** Зазначена сума сплачується одночасно із сплатою фактичних витрат на виплату та доставку пільгових пенсій за перший поточний місяць.
**** Зазначена сума сплачується щомісяця до 25 числа поточного року.
М.П.
Керівник (заступник керівника)
______________________________ ________ _______________________
(назва органу Пенсійного (підпис) (прізвище, ініціали)
фонду України)
Виконавець
(прізвище, ініціали, тел.) ___________________
Додаток 7
до пункту 6.4 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими
особами внесків
на загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування до Пенсійного
фонду України
Кому направляється ________________________
(назва підприємства)
РОЗРАХУНОК
фактичних витрат на виплату та доставку пенсій, призначених відповідно до частини другої Прикінцевих положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" в частині пенсій, призначених відповідно до пункту "а" статті 13 Закону України "Про пенсійне забезпечення" (крім працівників, безпосередньо зайнятих повний робочий день на підземних роботах з видобутку вугілля, сланцю, руди та інших корисних копалин, на будівництві шахт та рудників), з ____________ 20 __ року
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Дата, з| Дата | Стаж, | Стаж | Загальний місячний | Підлягає |Фактич-| Розмір | Загальна | Частка | Сума плати | Сума | Місячний розмір |
|з/п|ім'я, по | якої |досяг- | необ- |роботи на | розмір пенсії, грн | відшкодуванню | ні | плати | сума | плати | даного | фактичних | фактичних витрат на |
| | батькові |призна-| нення | хідний | даному | |щомісяця, грн. |витрати|відповідно| плати за | даного | підприємства | витрат на | виплату та доставку |
| | особи, | чено |особою | для |підприєм- |----------------------+---------------| на |до Закону |попередній|підприєм-|Пенсійному фонду| виплату та | пенсій, гр. |
| | якій |пенсію |пенсій-|призна- | стві, що |усьо-| у т.ч. |фактич-|фактич-|виплату| України | рік |ства (%),| України за | доставку |(10+11) х гр. 13 х гр. 15|
| |призначена| | ного | чення |враховано | го |----------------| них | них | та | "Про | (грн.), |гр. 6х100|попередній рік, | пенсій за | ----------------------- |
| |пенсія на | |віку * | пенсії | при | |розмір|надбавки,|витрат |витрат |достав-|загально- | гр. 12 х | ------- |гр. 14 х гр. 15 | період з | 100 х 100 |
| |пільгових | | | на |обчисленні| |пенсії|доплати, | на | на | ку |обов'язко-| гр. 13 | гр. 5 | -------------- | дати | |
| | умовах | | |пільго- | плати | | |підвищен-|виплату|достав-|пенсій | ве | -------- | | 100 | призначення | |
| | | | | вих | (років, | | | ня з |пенсій | ку | за |державне | 100 | | | пенсії до | |
| | | | | умовах |місяців) | | | інших | (гр. |пенсій | попе- |пенсійне | | | | дати | |
| | | | |(років, | | | | джерел | 10 = |(% від |редній |страхуван-| | | | формування | |
| | | | |місяців)| | | | |гр. 8) |гр. 10)| рік | ня" | | | | розрахунку, | |
| | | | | | | | | | | |(грн.) | (%) | | | |гр. (10+11) х | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | гр. 13 х | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | гр. 15 х | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | кількість | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |місяців з дати | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | призначення | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |пенсії до дати | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | формування | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | розрахунку | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | ------------- | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | 100 х 100 | |
|---+----------+-------+-------+--------+----------+-----+------+---------+-------+-------+-------+----------+----------+---------+----------------+---------------+-------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16** | 17*** | 18**** |
|---+----------+-------+-------+--------+----------+-----+------+---------+-------+-------+-------+----------+----------+---------+----------------+---------------+-------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+-------+--------+----------+-----+------+---------+-------+-------+-------+----------+----------+---------+----------------+---------------+-------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+-------+--------+----------+-----+------+---------+-------+-------+-------+----------+----------+---------+----------------+---------------+-------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Згідно зі статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" або статтею 55 Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".
** Зазначена сума передбачена для звірки із сумою, сплаченою страхувальником за попередній рік (недоплачену суму за попередній рік необхідно сплатити одночасно із сплатою фактичних витрат на виплату та доставку пільгових пенсій за перший поточний місяць).
*** Зазначена сума сплачується одночасно із сплатою фактичних витрат на виплату та доставку пільгових пенсій за перший поточний місяць.
**** Зазначена сума сплачується щомісяця до 25 числа поточного року.
М.П.
Керівник (заступник керівника)
______________________________ ________ _______________________
(назва органу Пенсійного (підпис) (прізвище, ініціали)
фонду України)
Виконавець (прізвище, ініціали, тел.) ___________________
( Додаток 7 в редакції Постанови Пенсійного фонду N 14-5 від 10.10.2006; із змінами, внесеними згідно з Постановою Пенсійного фонду N 10-3 від 10.03.2009; в редакції Постанови Пенсійного фонду N 9-4 від 11.05.2010 )
Додаток 8
до пункту 6.5 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими
особами внесків
на загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування до Пенсійного
фонду України
ВІДОМОСТІ
про фактичні витрати на виплату та доставку пенсій за віком, призначених на пільгових умовах відповідно до частини другої Прикінцевих положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", з _____________ 20 __ року
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Дата, з| Дата |Пункт та | Загальний місячний | Підлягає | Підлягає | Підлягає | Урахова- | у тому числі в розрізі підприємств |
|з/п|ім'я, по | якої |досягнення| стаття, | розмір пенсії, грн | відшкодуванню | відшкодуванню | відшкодуванню | ний стаж |----------------------------------------|
| |батькові |призна-| особою |згідно з | | щомісяця, грн |фактичних витрат на|фактичних витрат за|роботи для| назва | адреса | стаж |
| | особи, | чено |пенсійного| якими | | |виплату та доставку| попередній рік |призначен-| підприємства | підприємства |роботи для|
| | якій |пенсію | віку * |призначе-| | | пенсій за період з| (грн) |ня пенсії | | |призначен-|
| |призначена| | |но пенсію| | |моменту призначення| | на | | |ня пенсії |
| |пенсія на | | | | | | пенсії до місяця | |пільгових | | | на |
| |пільгових | | | | | | формування даної | | умовах, | | |пільгових |
| | умовах | | | | | | відомості | | усього | | | умовах |
| | | | | |-----------------------+---------------------+-------------------+-------------------| (років, | | | (років, |
| | | | | |усього| у т.ч. | фактичних |фактичних|фактичних|фактичних|фактичних|фактичних| місяців) | | | місяців) |
| | | | | | |----------------| витрат на |витрат на|витрат на|витрат на|витрат на|витрат на| | | | |
| | | | | | |розмір|надбавки,| виплату |доставку | виплату |доставку | виплату | доставку| | | | |
| | | | | | |пенсії|доплати, | пенсій | пенсій | пенсій | пенсій | пенсій | пенсій | | | | |
| | | | | | | |підвищен-| (гр. 7 = | (% від | | | | | | | | |
| | | | | | | | ня з | гр. 9) | гр. 9) | | | | | | | | |
| | | | | | | | інших | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | джерел | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+--------------+--------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16** | 17** | 18** |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+--------------+--------------+----------|
| |Наприклад,|1999 | | | | | | | | | | 2400 | |22 |Колгосп |Васильківський|12 |
| |Іваненко | | | | | | | | | | | | | |"Світанок" |р-н, Київська | |
| |В.П. | | | | | | | | | | | | | | |обл. | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+--------------+--------------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |Радгосп |Броварський |2 |
| | | | | | | | | | | | | | | |"Тарасівський"|р-н, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |Київська обл. | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+--------------+--------------+----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |Колгосп |Бориспільський|8 |
| | | | | | | | | | | | | | | |ім.Шевченка |р-н, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |Київська обл. | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Згідно зі статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" або статтею 55 Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".
** Графи 16-18 заповнюються починаючи з останнього місця роботи.
М.П.
Керівник (заступник керівника)
______________________________ ________ _______________________
(назва органу Пенсійного (підпис) (прізвище, ініціали)
фонду України)
Додаток 8а
до пункту 6.5 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими
особами внесків
на загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування до Пенсійного
фонду України
ВІДОМОСТІ
про фактичні витрати на виплату та доставку пенсій за віком, призначених на пільгових умовах відповідно до частини другої Прикінцевих положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування", з _____________ 20___ року, які не можуть бути відшкодовані у зв'язку з ліквідацією підприємств без правонаступників або знаходженням їх за межами України
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Дата, з| Дата |Пункт та | Загальний місячний | Підлягає | Підлягає | Підлягає | Урахова- | у тому числі в розрізі підприємств |
|з/п| ім'я, по | якої |досягнення| стаття, | розмір пенсії, грн | відшкодуванню | відшкодуванню | відшкодуванню | ний стаж |-------------------------------------|
| | батькові |призна-| особою |згідно з | | щомісяця, грн |фактичних витрат на| фактичних витрат |роботи для| назва | адреса |стаж роботи|
| | особи, | чено |пенсійного| якими | | |виплату та доставку|за попередній рік |призначен-|підприємства|підприємства| для |
| | якій |пенсію | віку * |призначе-| | | пенсій за період з| (грн) |ня пенсії | | |призначення|
| |призначена| | |но пенсію| | |моменту призначення| | на | | | пенсії на |
| |пенсія на | | | | | | пенсії до місяця | |пільгових | | | пільгових |
| |пільгових | | | | | | формування даної | | умовах, | | | умовах |
| | умовах | | | | | | відомості | | усього | | | (років, |
| | | | | |-----------------------+---------------------+-------------------+-------------------| (років, | | | місяців) |
| | | | | |усього| у т.ч. | фактичних |фактичних|фактичних|фактичних|фактичних|фактичних| місяців) | | | |
| | | | | | |----------------| витрат на |витрат на|витрат на|витрат на|витрат на|витрат на| | | | |
| | | | | | |розмір|надбавки,| виплату |доставку | виплату |доставку | виплату | доставку| | | | |
| | | | | | |пенсії|доплати, | пенсій | пенсії | пенсій | пенсій | пенсій | пенсій | | | | |
| | | | | | | |підвищен-| (гр. 7 = | (% від | | | | | | | | |
| | | | | | | | ня з | гр. 9) | гр. 9) | | | | | | | | |
| | | | | | | | інших | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | джерел | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+------------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16** | 17** | 18** |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+------------+------------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+------------+------------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----------+-------+----------+---------+------+------+---------+-----------+---------+---------+---------+---------+---------+----------+------------+------------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Згідно зі статтею 26 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" або статтею 55 Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".
** Графи 16-18 заповнюються починаючи з останнього місця роботи.
М.П.
Керівник (заступник керівника)
______________________________ ________ ______________________
(назва органу Пенсійного (підпис) (прізвище, ініціали)
фонду України)
( Інструкцію доповнено Додатком 8а згідно з Постановою Пенсійного фонду N 9-4 від 11.05.2010 )
Додаток 9
до пункту 8.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування
до Пенсійного фонду України
Управління Пенсійного фонду України у
_____________________________________
(районі, місті, районі у місті,
________________________________________
АРК, області, м. Києві, м. Севастополі)
________________________________________
(адреса)
| Вимога
Корінець вимоги | про сплату боргу
| -----------
від "___" ________ 200_ р. |від "___" ____________ 200_ р. N Ю - | | |
| -----------
--------- |
N Ю - | | | | За станом на "___" ____________ 200_ р.
--------- |заборгованість зі сплати страхових внесків, штрафів
|(фінансових санкцій) та пені (потрібне підкреслити)
Виставлена (платнику, органам|_________________________________________________________
ДВС): (потрібне підкреслити)| (назва юридичної особи)
_____________________________|
(повна назва юридичної особи)| -----------------------------------------
-----------------------------| | | | | | | | | | | |
_____________________________| -----------------------------------------
(місцезнаходження юридичної | (ЄДРПОУ)
особи) |_______________________________________________________,
____________________________ | (місцезнаходження юридичної особи)
____________________________ |
(ЄДРПОУ) |________________________________________________________
| (рахунки в установах банків (найменування банку))
Загальна сума боргу платника |
страхових внесків станом на: | становить ______________ грн ____ коп.
|
"___" _________ 200_ р. | Відповідно до ст. 106 Закону України "Про
|загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" та на
становить:_____ грн __ коп., |підставі картки особового рахунку платника, рішень N ____
|від ____________________________________________________
у т. ч.недоїмка із внесків: |______________________________________________________:
__________ грн ____ коп., | (назва управління Пенсійного фонду України у районі,
фінансові санкції (штрафи): | місті або районі у місті)
___ грн ___ коп. |
| 1. ВИМАГАЄ сплати недоїмки зі страхових внесків,
пеня: _________ грн ___ коп. |фінансових санкцій (штрафів) та пені на
|загальнообов'язкове державне пенсійне
Керівник (заступник керівника)|страхування в сумі:
_____________________________|
(назва органу ПФУ) | (потрібне підкреслити)
|-------------------------------------------------------
________ ____________________|| N р/р, на |Сума боргу| У тому числі |
(підпис) (прізвище, ініціали)|| які | (грн, |------------------------------|
||сплачуються| коп.) |недоїмка |фінансові | пеня* |
М. П. || борги | | |санкції | |
|| | | |(штрафи)* | |
Вимогу отримав: ||-----------+----------+---------+----------+---------|
(посада) ___________________ || 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
____________________________ ||-----------+----------+---------+----------+---------|
(прізвище, ініціали) || | х | | | |
____________________________ ||-----------+----------+---------+----------+---------|
(підпис) || | х | | | |
||-----------+----------+---------+----------+---------|
"___" ____________ 200_ р. || | х | | | |
||-----------+----------+---------+----------+---------|
У разі надіслання вимоги || х |Всього | | | |
листом з повідомленням про |-------------------------------------------------------
вручення проставляється дата |
вручення, зазначена у | * Графи 4, 5 заповнюються в разі формування
повідомленні про вручення. |узгодженої вимоги, яка підлягає направленню до органів
|державної виконавчої служби.
|
| 2. Суми, зазначені у вимозі, підлягають сплаті в
|десятиденний строк з дня одержання цієї вимоги на рахунки
|_________________________________________________________
|
|в _______________________________
| (назва банку)
|
| 3. У разі несплати суми недоїмки, зазначеної в
|пункті 1 вимоги, ця вимога передається до органу
|державної виконавчої служби для стягнення в примусовому
|порядку протягом року з дати, зазначеної в пункті 4
|вимоги.
| 4. Дата набрання чинності вимоги про сплату боргу
|__________________________________________
|
| Керівник (заступник керівника)
| __________________ ________ ______________________
| (назва органу ПФУ) (підпис) (прізвище, ініціали)
|
| Виконавець (прізвище, тел.) _____________________
|
| М. П.
Додаток 10
до пункту 8.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
Управління Пенсійного фонду України у
_____________________________________
(районі, місті, районі у місті,
________________________________________
АРК, області, м. Києві, м. Севастополі)
________________________________________
(адреса)
Вимога
Корінець вимоги | про сплату боргу
| ------
від "___" ____________ 200_ р.|від "___" ____________ 200_ р. N Ф - | |
| ------
----------- |
N Ф - | | | |За станом на "___" _____________ 200_ р.
----------- |заборгованість зі сплати страхових внесків,
|фінансових санкцій (штрафів) та пені (потрібне
Виставлена (платнику, органам |підкреслити)___________________________________
ДВС): (потрібне підкреслити) |_______________________________________________
|(прізвище, ім'я, по батькові платника внесків)
_____________________________ |
(прізвище, ім'я, по батькові | -----------------------------------------
платника внесків)____________ | | | | | | | | | | | |
_____________________________ | -----------------------------------------
(дата і місце народження | (ідентифікаційний номер платника внесків)
_____________________________ |_____________________________________________,
платника внесків) | (дата і місце народження платника внесків)
|_____________________________________________,
_____________________________ | (місце проживання платника внесків)
(місце проживання платника |_____________________________________________,
_____________________________ | (місце роботи платника внесків)
внесків) |_____________________________________________
_____________________________ |(рахунки в установах банків (найменування
| банку))
(місце роботи платника |
внесків) | становить ___________________ грн ____ коп.
------------------------------|
(ідентифікаційний номер) | Відповідно до ст. 106 Закону України "Про
|загальнообов'язкове державне пенсійне
Загальна сума боргу |страхування" та на підставі картки особового
платника страхових внесків за |рахунку платника, рішень N _____________________
станом на: |від ____________________________________________
|_______________________________________________:
"___" ____________ 200_ р. | (назва управління Пенсійного фонду України
| в районі, місті або районі у місті)
становить: ______грн __ коп., |
| 1. ВИМАГАЄ сплати недоїмки зі страхових
у т.ч. недоїмка із внесків: |внесків, фінансових санкцій (штрафів) та пені на
__________ грн ___ коп., |загальнообов'язкове державне пенсійне
|страхування в сумі: (потрібне підкреслити)
фінансові санкції (штрафи): |
___________ грн ___ коп., |-------------------------------------------------
||N р/р, на |Сума боргу| У тому числі |
пеня: ________ грн ____ коп. || які | (грн, | |
||сплачуються| коп. ) |------------------------|
Керівник (заступник керівника)|| борги | |недоїмка|фінансові|пеня*|
______________________________|| | | |санкції | |
(назва органу ПФУ) || | | |(штрафи)*| |
________ _____________________||-----------+----------+--------+---------+-----|
(підпис) (прізвище, ініціали)|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
||-----------+----------+--------+---------+-----|
