(назва управління Пенсійного
____________________________
фонду України у районі,
____________________________
місті, районі у місті,
____________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за ухилення страхувальників від взяття на облік або несвоєчасного подання заяви про взяття на облік в органах Пенсійного фонду
"__" ____________ 200_ р. ______________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
на підставі пункту 1 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за ухилення від
взяття на облік або несвоєчасного подання заяви про взяття на
облік в органах Пенсійного фонду вирішив(ла) застосувати фінансові
санкції до _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника, для
фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності - дата
народження)
________________________ N рахунку ________________ МФО __________
(адреса)
__________________________________________________________________
(назва установи банку)
у таких розмірах: _______________________________________________,
(сума штрафних санкцій в гривнях)
які в десятиденний термін з дня отримання рішення підлягають
перерахуванню (сплаті) на рахунок ________________________________
__________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку ___________________ МФО ___________ ЄДРПОУ ____________
__________________________________________________________________
(назва установи банку)
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути
здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення,
у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк, рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні рішення
до органу державної виконавчої служби)
______________________ _______________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
______________________ _______________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла рішення)
М.П. "___"________________ 200_ року
(дата отримання рішення)
( Додаток 13 в редакції Постанови Пенсійного фонду N 14-5 від 10.10.2006 )
Додаток 14
до підпункту 9.3.2
пункту 9.3 та пункту 10.5
Інструкції про порядок
обчислення і сплати
страхувальниками
та застрахованими особами
внесків
на загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування до Пенсійного
фонду України
(у редакції постанови
правління Пенсійного
фонду України
від 03.08.2009 N 19-1)( z0825-09 )
____________________________
(назва управління Пенсійного
фонду України
____________________________
у районі, місті,
____________________________
районі у місті, адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій та нарахування пені за несплату (неперерахування) або несвоєчасну сплату (несвоєчасне перерахування) страхувальниками страхових внесків, у тому числі донарахованих страхувальниками або органом Пенсійного фонду
"__" ____________ 200_ року __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи,
яка приймає рішення)
на підставі пункту 2 частини дев'ятої статті 106 Закону України
"Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за
несплату (неперерахування) або несвоєчасну сплату (несвоєчасне
перерахування) страхувальниками страхових внесків, у тому числі
донарахованих страхувальниками або органом Пенсійного фонду,
вирішив(ла) застосувати до _______________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
страхувальника, для фізичної особи - суб'єкта підприємницької
__________________________________________________________________
діяльності - дата народження)
____________________ рахунки в установах банків N ________________
(адреса)
МФО ____________ ЄДРПОУ ________________ у вигляді стягнення суми
штрафу в розмірі _________________________________________________
(10%)
та нарахування пені в розмірі ___________________________________
(0,1 відсотка на суми недоїмки_
і фінансових санкцій)
за період з ___.___.______ року до ___.___.______ року, які
протягом десяти робочих днів з дня отримання рішення підлягають
перерахуванню (сплаті) на рахунки ________________________________
(назва управління ПФУ)
у сумі _____ грн на рахунок N _______ МФО _______ ЄДРПОУ _______;
у сумі _____ грн на рахунок N _______ МФО _______ ЄДРПОУ _______;
у сумі _____ грн на рахунок N _______ МФО _______ ЄДРПОУ _______;
У разі несплати сум штрафу та пені у визначений строк до
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути
здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення у
порядку, визначеному частиною тринадцятою статті 106 Закону
України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _________________________________
(заповнюється при направленні
_________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
__________________________ __________ _________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
__________________________ __________ _________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
М.П. "___" ________________ 200__ року
(дата отримання рішення)
( Додаток 14 в редакції Постанови Пенсійного фонду N 3-1 від 31.01.2005; із змінами, внесеними згідно з Постановою Пенсійного фонду N 2-2 від 18.01.2007; в редакції Постанови Пенсійного фонду N 19-1 від 03.08.2009 )
Додаток 15
до підпункту 9.3.3
пункту 9.3 Інструкції про
порядок обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за приховування (заниження) страхувальником сум заробітної плати (виплат, доходу), на які нараховуються страхові внески
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
на підставі матеріалів документальної перевірки _________________,
(номер та дата акта перевірки)
__________________________________________________________________
(назва чи прізвище та ініціали страхувальника,
__________________________________________________, якою виявлено
адреса, N рахунку в установі банку)
приховування (заниження) сум заробітної плати (виплат, доходу)
______________ грн, повторне приховування (заниження) сум
заробітної плати (виплат, доходу) ______________ грн,
відповідно до пункту 3 частини 9 статті 106 Закону України
"Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" вирішив
застосувати фінансові санкції в таких розмірах:
__________________________________________________________________
(всієї суми / у трикратному розмірі прихованої
(заниженої) заробітної плати (виплат, доходу))
Штраф протягом десяти робочих днів з дня отримання рішення
підлягає перерахуванню (сплаті) на рахунки _______________________
__________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн;
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн;
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути
здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення
у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 16
до підпункту 9.3.4
пункту 9.3 Інструкції про
порядок обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті, адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за донарахування органом Пенсійного фонду України або страхувальником сум своєчасно не обчислених та не сплачених страхових внесків
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, ________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи,
__________________________________________________________________
яка приймає рішення)
розглянувши матеріали документальної перевірки __________________,
(номер та дата акта перевірки),
_________________________________________________________________,
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника,
для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності -
дата народження)
з питань ________________________________________________________,
якою виявлено порушення __________________________________________
__________________________________________________________________
(назва законодавчого акта, номер статті /пункту, підпункту/)
і за наслідками якої донараховано _______________ грн до
Пенсійного фонду України
_________________________________________________________________,
(назва управління Пенсійного фонду України)
на підставі пункту 4 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" вирішив
застосувати до ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника, адреса)
фінансові санкції в таких розмірах ______________________________,
(сума в гривнях)
які протягом десяти робочих днів з дня отримання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) до _____________________________
__________________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн;
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн;
на рахунок ________ МФО _______ ЄДРПОУ ________ в сумі ______ грн.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути
здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення
у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 17
до підпункту 9.3.5
пункту 9.3 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за неподання розрахунку сум страхових внесків на обов'язкове державне пенсійне страхування у строки, визначені законодавством
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, ________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи,
__________________________________________________________________
яка приймає рішення)
на підставі пункту 5 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за неподання
розрахунку сум страхових внесків на обов'язкове державне пенсійне
страхування у строки, визначені законодавством, вирішив
застосувати фінансові санкції до _________________________________
__________________________________________________________________
(назва або прізвище, ім'я, по батькові страхувальника,
__________________________________________________________________
адреса, N рахунку в установі банку)
у таких розмірах:
_________________________________________________________________,
(сума фінансових санкцій в гривнях)
які протягом десяти робочих днів з дня одержання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок
______________________________________________________________:
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку ___________ МФО _____________ ЄДРПОУ ______________
Оскарження рішення платником внесків може бути здійснене
протягом 10 робочих днів з дня одержання цього рішення у порядку,
визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 18
до підпункту 9.3.6
пункту 9.3 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за неведення в установленому порядку обліку сум заробітної плати (виплат, доходу), на які нараховуються страхові внески, відсутність первинних документів про обчислення та сплату страхових внесків
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
на підставі пункту 6 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за неведення в
установленому порядку обліку сум заробітної плати (виплат,
доходу), на які нараховуються страхові внески, за відсутність
первинних документів про обчислення та сплату страхових внесків
вирішив застосувати фінансові санкції до _________________________
_________________________________________________________________
(назва підприємства чи прізвище, ініціали страхувальника, адреса,
N рахунку в установі банку)
у таких розмірах: _______________________________________________,
(сума фінансових санкцій в гривнях)
які протягом десяти робочих днів з дня одержання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок ____________________
_______________________________________________________________:
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку _____________ МФО ____________ ЄДРПОУ ______________
Оскарження рішення платником внесків може бути здійснене
протягом 10 робочих днів з дня одержання цього рішення у порядку,
визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
__________________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 19
до підпункту 9.3.7
пункту 9.3 Інструкції про
порядок обчислення і сплати
страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
__________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України
__________________________________________
у районі, місті, районі у місті,
__________________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за несплату, неповну або несвоєчасну сплату авансових платежів із страхових внесків
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, _________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
на підставі пункту 7 частини 9 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за несплату,
неповну або несвоєчасну сплату авансових платежів із страхових
внесків вирішив застосувати фінансові санкції до
__________________________________________________________________
(назва підприємства чи прізвище, ініціали страхувальника, адреса,
__________________________________________________________________
N рахунку в установі банку)
у вигляді стягнення суми штрафу в розмірі 50% сум
несплачених або несвоєчасно сплачених авансових платежів:
_________________________________________________________________,
(сума фінансових санкцій в гривнях)
які протягом десяти робочих днів з дня одержання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок _____________________
______________________________________________________________:
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку _______________ МФО __________ ЄДРПОУ _____________
Оскарження рішення платником внесків може бути здійснене
протягом 10 робочих днів з дня одержання цього рішення у порядку,
визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
______________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 20
до підпункту 9.4.2
пункту 9.4 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками
та застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
______________________________________
(назва органу Пенсійного фонду України
______________________________________
у районі, місті, районі у місті,
______________________________________
адреса)
РІШЕННЯ N
про застосування фінансових санкцій за несвоєчасне перерахування або несвоєчасне зарахування на банківські рахунки органів Пенсійного фонду сум страхових внесків, фінансових санкцій
"___" ____________ 200_ р. __________________
(місце прийняття)
Я, ________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає
рішення)
прийняв рішення застосувати до __________________________________
(назва установи банку)
- на підставі пункту 1 частини 10 статті 106 Закону України
"Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" за
несвоєчасне перерахування або несвоєчасне зарахування на
банківські рахунки управління Пенсійного фонду ___________________
______________________________________________________________
(назва управління Пенсійного фонду України)
сум страхових внесків, фінансових санкцій, зазначених у частині
дев'ятій цієї статті, нарахувати пеню в сумі _____________________
грн та застосувати штраф у розмірі __________________________ грн;
(10% своєчасно не зарахованих сум)
- за порушення вимог, передбачених частиною 12 статті 20
Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне
страхування", накласти штраф у розмірі _________________________
_____________________________________________________________ грн,
(сума страхових внесків, яка підлягає сплаті страхувальником)
які протягом десяти робочих днів з дня одержання рішення
підлягають перерахуванню (сплаті) на рахунок _____________________
________________________________________________:
(назва управління Пенсійного фонду України)
N рахунку _______________ МФО __________ ЄДРПОУ ______________
У разі несплати суми штрафу та пені у визначений строк до
___________________________________
(назва установи банку)
будуть вжиті заходи відповідно до чинного законодавства.
Оскарження рішення платником страхових внесків може бути
здійснене протягом 10 робочих днів з дня отримання цього рішення
у порядку, визначеному частиною 13 статті 106 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".
Суми, зазначені у рішенні, підлягають сплаті в 10-денний
строк з дня одержання цього рішення.
У разі несплати суми штрафу в установлений строк рішення
передається до органу державної виконавчої служби для стягнення в
примусовому порядку протягом року з дати набрання ним чинності.
Дата набрання чинності рішенням _____________________________
(заповнюється при направленні
_________________________________________________________
рішення до органу державної виконавчої служби)
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
прийняла рішення)
Перший примірник рішення отримано:
_______________________ ________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали)
отримала рішення)
М.П. "___" ____________ 200_ року
(дата отримання рішення)
Додаток 21
до пункту 9.5 Інструкції
про порядок обчислення і
сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
ЖУРНАЛ
обліку рішень про застосування фінансових санкцій та нарахування пені за 200_ рік
-------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Номер | Кому |Пункт та | Сума | Сума | Дата |Примітка|
|з/п|прийняття|рішення|надсилається | стаття |фінансових| нара- |отримання| |
| | рішення | | рішення | Закону, | санкцій |хованої| рішення | |
| | | | (назва або |згідно з | (штрафу) | пені | страху- | |
| | | | прізвище, | якими | (грн) |(грн) |вальником| |
| | | | ім'я, по |застосо- | | | | |
| | | | батькові | вано | | | | |
| | | | страху- |фінансову| | | | |
| | | | вальника) | санкцію | | | | |
| | | | | (штраф) | | | | |
|---+---------+-------+-------------+---------+----------+-------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+-------+-------------+---------+----------+-------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-------+-------------+---------+----------+-------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-------+-------------+---------+----------+-------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+---------+-------+-------------+---------+----------+-------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 22
до пункту 10.11 Інструкції
про порядок обчислення
і сплати страхувальниками та
застрахованими особами
внесків на
загальнообов'язкове державне
пенсійне страхування до
Пенсійного фонду України
Корінець повідомлення Повідомлення
N _______________ від "___" ____________ 200_ р. N ___
від "___" ___________ 200_ р. ____________________________________________
(назва органу Пенсійного фонду)
Виставлене
______________________________ повідомляє _________________________________
(повна назва платника або (повна назва платника або
______________________________ ____________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові) прізвище, ім'я, по батькові,
____________________________________________
______________________________ ідентифікаційний номер або ЄДРПОУ платника,
(ідентифікаційний номер, ___________________________________________,
ЄДРПОУ платника) місцезнаходження (проживання) платника)