|Міжміський телефонний код| |Телефон| |Факс | |
|-------------------------+----------+---------------+-----------|
|Електронна пошта (за | |WEB-сторінка | |
|наявності) | |(за наявності) | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису документів додаються.
"___" _________ 200_ року _____________________________________
(підпис уповноваженої особи заявника)
М.П.
Додаток 3
до Положення
про порядок державної
реєстрації недержавних
пенсійних фондів
Державна комісія
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ВІДОМОСТІ
про посадових осіб засновників та пов'язаних осіб пенсійного фонду
______________________________________________________________
(повне найменування пенсійного фонду)
1. Інформація про посадових осіб засновників пенсійного фонду
--------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. |Ідентифікаційний |Паспортні дані |Посада, яку займає|
|з/п|посадових осіб|номер посадової |посадової особи |особа у засновника|
| | засновників |особи засновників|засновків |пенсійного фонду |
| | пенсійного |пенсійного фонду |пенсійного фонду| |
| | фонду | | | |
|---+--------------+-----------------+----------------+------------------|
| | | | | |
|---+--------------+-----------------+----------------+------------------|
| |Посадові особи| | | |
--------------------------------------------------------------------------
2. Відомості про пов'язаних осіб пенсійного фонду
2.1. Інформація про пов'язаних осіб пенсійного фонду*
------------------------------------------------------------------------
| N |Код за ЄДРПОУ юр.особи|Повна назва юр.особи |Адреса юр.особи чи |
|з/п| або ідентифікаційний |чи П.І.Б. фіз. особи -|паспортні дані фіз. |
| | номер фіз. особи - | пов'язаних осіб |особи, щодо якої |
| | пов'язаних осіб | пенсійного фонду |подається інформація|
| | пенсійного фонду | | |
|---+----------------------+----------------------+--------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
--------------
* Інформація про засновників пенсійного фонду.
2.2. Інформація про юридичних осіб, у яких пов'язані особи пенсійного фонду беруть участь
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Код за ЄДРПОУ | Символ | Код за |Повна назва | Адреса | Частка у |
|з/п| або |юр. особи,| ЄДРПОУ | юр. особи, |юр. особи, |статутному|
| |ідентифікаційний|щодо якої |юр. особи,| щодо якої |щодо якої | фонді, % |
| |номер пов'язаної| існує |щодо якої | існує | існує | |
| | особи | пов'яза- | існує |пов'язаність|пов'язаність| |
| | | ність* | пов'яза- | | | |
| | | | ність | | | |
|---+----------------+----------+----------+------------+------------+----------|
| | | | | | | |
|---+----------------+----------+----------+------------+------------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------
* п - інший пенсійний фонд, т - торговці цінними паперами, з - зберігачі, к - компанія з управління активами, а - аудитори, адм - адміністратор, і - інше господарське товариство (якщо частка особи чи групи пов'язаних з нею осіб у ньому перевищує 20%).
2.3. Інформація про пов'язаних осіб пенсійного фонду - фізичних осіб
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. |Ідентифі-|Паспортні | Символ | Код за | Повна | Адреса | Частка в |Посада|
|з/п|пов'язаної|каційний | дані |юр. особи,| ЄДРПОУ | назва |юр. особи,|статутному|пов'я-|
| | особи | номер |пов'язаної|щодо якої |юр. особи,|юр. особи,|щодо якої | фонді |заної |
| | фонду - | | особи | існує |щодо якої |щодо якої | існує |пов'язаної|особі |
| |фізичної | | | пов'яза- | існує | існує | пов'яза- | особи, % | |
| | особи | | | ність* | пов'яза- |пов'яза- | ність | | |
| | | | | | ність | ність | | | |
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+------|
| | Усього | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
* п - інший пенсійний фонд, т - торговці цінними паперами, з - зберігачі, к - компанія з управління активами, а - аудитори, адм - адміністратор, і - інше господарське товариство (якщо частка особи чи групи пов'язаних з нею осіб у ньому перевищує 20%).
2.4. Інформація про пов'язаних осіб, які здійснюють контроль за пов'язаними особами (юридичними особами) пенсійного фонду
---------------------------------------------------------------------
| N | Код за | Код за |Повна назва |Адреса юр.| Частка у |
|з/п | ЄДРПОУ |ЄДРПОУ або |юр. особи |особи або |статутному |
| | юр. особи, |ідентифіка-|або П.І.Б. |паспортні |фонді особи, |
| | щодо якої | ційний |фіз. особи -|дані фіз. |щодо якої |
| | існує | номер - |пов'язаної | особи - | існує |
| |пов'язаність|пов'язаної | особи |пов'язаної|пов'язаність,|
| | | особи | | особи | % |
|----+------------+-----------+------------+----------+-------------|
| | | | | | |
|----+------------+-----------+------------+----------+-------------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Достовірність поданих даних про пов'язаних осіб засвідчую (засвідчуємо).
Підпис _____________ П.І.Б, засновника (засновників) або
уповноваженої особи засновника (засновників)
М.П. "__" _____________ 200__ р.
Додаток 4
до Положення про
порядок державної реєстрації
недержавних пенсійних фондів
Державна комісія
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ЗАЯВА
про державну реєстрацію змін до статуту, в тому числі пенсійних схем недержавного пенсійного фонду
Заявник _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(повне найменування недержавного пенсійного фонду)
Адреса __________________________________________________________
(місцезнаходження заявника)
Ідентифікаційний код недержавного
пенсійного фонду за ЄДРПОУ ______________________________________
дата прийняття та номер розпорядження про прийняття
рішення про державну реєстрацію
недержавного пенсійного фонду "___" ________ 200_ за N __________
дата реєстрації та реєстраційний номер в
Державному реєстрі фінансових установ "___" ______ 200_ за N ____
Прошу здійснити державну реєстрацію
__________________________________________________
Два примірники опису документів додаються.
"___" _________ 200_ року ______________________________________
(підпис уповноваженої особи заявника)
М.П.
Додаток 5
до Положення про порядок
державної реєстрації
недержавних пенсійних фондів
Державна комісія
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ЗАЯВА
про внесення змін до свідоцтва про державну реєстрацію недержавного пенсійного фонду
Заявник _________________________________________________________
_________________________________________________________________
(повне найменування недержавного пенсійного фонду)
Адреса __________________________________________________________
(адреса заявника)
Ідентифікаційний код недержавного
пенсійного фонду за ЄДРПОУ ______________________________________
дата прийняття та номер розпорядження про прийняття
рішення про державну реєстрацію
недержавного пенсійного фонду "___" ________ 200_ за N _________
дата реєстрації та реєстраційний номер в
Державному реєстрі фінансових установ "___" ______ 200_ за N ____
Прошу внести зміни до свідоцтва про державну реєстрацію
недержавного пенсійного фонду у зв'язку зі зміною адреси:
_________________________________________________________________
(нова адреса)
_________________________________________________________________
"___"_________ 200_ року _____________________________________
(підпис уповноваженої особи заявника)
М.П.
Додаток 6
до Положення про порядок
державної реєстрації
недержавних пенсійних
фондів
Державна комісія
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ЗАЯВА
про видачу дубліката свідоцтва про державну реєстрацію недержавного пенсійного фонду
Заявник _________________________________________________________
_________________________________________________________________
(повне найменування недержавного пенсійного фонду)
Адреса __________________________________________________________
(адреса заявника)
Ідентифікаційний код недержавного
пенсійного фонду за ЄДРПОУ ______________________________________
дата прийняття та номер розпорядження про прийняття
рішення про державну реєстрацію
недержавного пенсійного фонду "___" ________200_ за N ___________
дата реєстрації та реєстраційний номер в
Державному реєстрі фінансових установ "___" ________ 200_ за N __
Прошу видати дублікат свідоцтва про державну реєстрацію
недержавного пенсійного фонду у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину)
_________________________________________________________________
"___"_________ 200_ року _____________________________________
(підпис уповноваженої особи засновника
(засновників) або уповноваженої особи
ради пенсійного фонду (якщо вже
сформована))
М.П.
Додаток 7
до Положення про порядок
державної реєстрації
недержавних пенсійних
фондів
Державна комісія
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ЗАЯВА
про скасування державної реєстрації недержавного пенсійного фонду
Прошу скасувати державну реєстрацію недержавного пенсійного
фонду ___________________________________________________________
(повне найменування пенсійного фонду)
_________________________________________________________________
(скорочене найменування пенсійного фонду
_________________________________________________________________
(за наявності в статуті))
Ідентифікаційний код недержавного
пенсійного фонду за ЄДРПОУ ______________________________________
Адреса:
------------------------------------------------------------------
|Поштовий індекс | | | |
|-------------------------+----------+--------------+------------|
|Область | |Район | |
|-------------------------+----------+--------------+------------|
|Населений пункт | |Вулиця | |
|-------------------------+----------+--------------+------------|
|Корпус | |Будинок| |Квартира| |
|-------------------------+--+-------+--------------+--------+---|
|Міжміський телефонний код| |Телефон| |Факс | |
|-------------------------+----------+--------------+------------|
|Електронна пошта | |WEB-сторінка | |
|(за наявності) | |(за наявності)| |
------------------------------------------------------------------
"___"_________ 200_ року _____________________________________
(підпис уповноваженої особи заявника)
М.П.
