прибув(ла), /не прибув(ла)/ до обраного місця проживання
(непотрібне закреслити)
"__" ________ 20__ р. та поставлений на профілактичний облік.
Матеріали про встановлення адміністративного нагляду отримав
/не отримав/ (непотрібне закреслити).
Начальник __________________ Підпис ___________________________
(найменування ОВС) (звання, прізвище, ініціали)
Додаток 5
до підпункту 2.2.15
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
КОРІНЕЦЬ ДОВІДКИ ДОВІДКА
про оголошення особі, про оголошення особі,
яка звільняється з місць яка звільняється з місць
позбавлення волі, позбавлення волі,
постанови судді постанови судді
про встановлення про встановлення
адміністративного нагляду адміністративного нагляду
Керівник _____________________ Керівник _____________________
(найменування установи, (найменування установи,
______________________________ ______________________________
звання, прізвище, ініціали) звання, прізвище, ініціали)
оголосив _____________________ оголосив _____________________
(прізвище, ініціали) (прізвище, ініціали)
у день звільнення ____________ у день звільнення ____________
(дата, місяць, рік) (дата, місяць, рік)
постанову про встановлення постанову про встановлення
адміністративного нагляду та адміністративного нагляду та
зобов'язав прибути і зобов'язав прибути і
зареєструватися у зареєструватися у
______________________________ ______________________________
(назва міськ-, райвідділу (назва міськ-, райвідділу
______________________________ ______________________________
за обраним місцем проживання) за обраним місцем проживання)
не пізніше "__" _____ 20__ р. не пізніше "__" ______ 20_ р.
і попередив про кримінальну та і попередив про кримінальну та
адміністративну адміністративну
відповідальність за порушення відповідальність за порушення
правил адміністративного правил адміністративного
нагляду і несвоєчасне прибуття нагляду і несвоєчасне прибуття
до обраного місця проживання до обраного місця проживання
та реєстрації в ОВС. та реєстрації в ОВС.
__________________________ ______________________
(підпис піднаглядного) (підпис піднаглядного)
____________________________ _____________________________
(підпис керівника, який (підпис керівника, який
оголосив постанову) оголосив постанову)
Додаток 6
до підпункту 3.7
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Начальнику _________________
(найменування
____________________________
установи та адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
На Ваш запит від "__" ______ 20__ р. N ___ стосовно пропозицій
щодо обмежень дій при встановленні адміністративного нагляду
гр-ну(ці) _______________________________________________________,
пропонуємо на розгляд суду такі обмеження:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Начальник ____________________________________
______________________________________________
(найменування органу внутрішніх справ)
______________________________________________
(звання, прізвище та ініціали посадової особи)
"__" _______ 20__ р. М.П. __________________
(підпис)
Додаток 7
до підпункту 3.9
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
(формат 230 х 300 мм)
СПРАВА
адміністративного нагляду N ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного(ної)
Адміністративний нагляд здійснює старший дільничний (дільничний)
інспектор міліції (непотрібне закреслити)
__________________________________________________________________
(найменування міськ-, райвідділу, звання, прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
Адміністративний нагляд встановлено "__" _________ 20__ р.
Адміністративний нагляд припинено "__" _________ 20__ р.
ПЕРЕЛІК
документів, які додаються до справи адміністративного нагляду
1. Постанова суду про встановлення адміністративного нагляду.
2. Копія подання до суду про встановлення адміністративного нагляду.
3. Довідка про оголошення особі, яка звільняється з місць позбавлення волі, постанови суду про встановлення адміністративного нагляду та обмежень.
4. Повідомлення установи виконання покарань про встановлення адміністративного нагляду за особою, яка звільняється.
5. Матеріали, що стали підставою для встановлення адміністративного нагляду за ініціативою органів внутрішніх справ.
6. Матеріали про порушення правил адміністративного нагляду та встановлених обмежень.
7. Подання до суду про продовження адміністративного нагляду.
8. Постанова суду про продовження адміністративного нагляду.
9. Подання до суду про зміну (зменшення чи збільшення) обмежень дій піднаглядного.
10. Довідка про працевлаштування піднаглядного(ної).
11. Листок контролю за дотриманням піднаглядним(ною) правил адміністративного нагляду.
12. Довідки про проведення бесід з піднаглядним(ною).
13. Корінці маршрутного і контрольного листків.
14. Копії повідомлень (листів корекції), надісланих до адресного та інформаційного бюро.
15. Інші матеріали, які мають значення для встановлення і здійснення адміністративного нагляду.
16. Копія подання про припинення адміністративного нагляду.
17. Реєстраційний листок.
Додаток 8
до підпункту 3.9.1
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
ЖУРНАЛ
реєстрації справ адміністративного нагляду та піднаглядних
I розділ
Реєстрація справ адміністративного нагляду
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Поряд-|Прізви- |Дата |Дата |Дата |Дата |Дата |Дата |Підпис |Пріз- |
|з/п|ковий |ще, |звіль- |вста- |закін-|направ-|вистав-|і |началь-|вище |
| |N |ім'я |нення з|новле-|чення |лення |лення |підс- |ника |та |
| |справи|та по |місць |ння, |строку|повідо-|сторо- |тави |відділу|ініці- |
| |адмін-|бать- |позбав-|продо-|адмін-|млення |жової |припи-|(відді-|али |
| |нагля-|кові |лення |вження|нагля-|(листа |картки |нення |лення) |дільнич-|
| |ду |піднаг- |волі |адмін-|ду |корек- | |адмін-|карного|ного |
| | |ляд- |та |нагля-| |ції) до| |нагля-|розшуку|інспек- |
| | |ного, |погаше-|ду | |адрес- | |ду |про |тора |
| | |рік, |ння | | |ного | | |отрима-|міліції,|
| | |місяць, |судимо-| | |бюро, | | |ння |який |
| | |дата |сті | | |ІБ | | |копії |здійс- |
| | |народже-| | | |МВС, | | |поста- |нює |
| | |ння, | | | |ГУМВС- | | |нови |нагляд |
| | |адреса | | | |УМВС, | | |про | |
| | |місця | | | |вих. N | | |встано-| |
| | |прожи- | | | | | | |влення | |
| | |вання | | | | | | |адмін- | |
| | | | | | | | | |нагляду| |
|---+------+--------+-------+------+------+-------+-------+------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
-----------------------------------------------------------------------------------
II розділ
Реєстрація піднаглядних,
які прибули на територію обслуговування міськ-,
райвідділу для тимчасового проживання
------------------------------------------------------------------
| N | Пріз- | Адреса | Дата |Адреса |Дата | Дата |
| з/п | вище, | постій-| реєст- |тимча- |черго- | реєст- |
| | ім'я | ного | рації |сового |вої | рації |
| | та по | місця | піднаг- |прожи- |явки в | підна- |
| | бать- | прожи- | лядного |вання і |міськ-, | гляд- |
| | кові | вання | в |прізвище |райвід- | ного |
| | піднаг- | і | міськ-, |дільни- |діл | в |
| | лядно- | найме- | райвід- |чного | | міськ-, |
| | го, | нува- | ділі і |інспек- | | райвід- |
| | рік, | ння | термін |тора | | ділі і |
| | місяць, | міськ-,| закін- |міліції, | | вибуття |
| | дата | райвід-| чення |який | | підна- |
| | наро- | ділу, | тимча- |здійснює | | гляд- |
| | дження, | що | сового |контроль | | ного до |
| | що | видав | прожи- | | | постій- |
| | прибув | дозвіл | вання | | | ного |
| | на | на | | | | місця |
| | тимча- | виїзд | | | | прожи- |
| | сове | | | | | вання і |
| | прожи- | | | | | коротка |
| | вання | | | | | інформа- |
| | | | | | | ція про |
| | | | | | | його |
| | | | | | | пове- |
| | | | | | | дінку |
|-----+---------+--------+---------+---------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
Примітка. Журнал зберігається в начальника відділу (відділення) дільничних інспекторів міліції.
Додаток 9
до підпункту 3.10
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
(виготовляється розміром
100 х 140 мм)
СТОРОЖОВА КАРТКА
Прізвище _________________________________________________________
Ім'я, по батькові ________________________________________________
Рік і місце народження ___________________________________________
__________________________________________________________________
Адреса місця проживання __________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт серії ________ N ___________, виданий ____________________
__________________________________________________________________
(ким, коли)
Термін перебування під адміністративним наглядом _________________
Контроль за поведінкою вказаної особи здійснює ___________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали працівника)
Начальник _________________________________
___________________________________________
(найменування міськ-, райвідділу, звання,
___________________________________________
прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ р.
Сторожова картка підлягає вилученню з картотеки адресного бюро при
одержанні повідомлення про переїзд особи на нове місце проживання
за межі області (держави), засудження до позбавлення волі тощо.
Додаток 10
до пункту 4.3
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
особи, стосовно якої може бути встановлено адміністративний нагляд
Мною, ____________________________________________________________
(посада, найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
прізвище, ініціали)
"__" ________ 20__ р. зроблено попередження гр-ну(ці) ____________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(а) проживає ________________________________________________,
(адреса місця проживання)
у зв'язку зі скоєнням ним(нею) правопорушення ___________________,
(характер
__________________________________________________________________
правопорушення, дата його вчинення, вжиті заходи)
раніше судимому(ій) за статтями __________________________________
(вказати статті судимостей)
_________________________________________________________________,
звільненому(ій) з місць позбавлення волі "___" __________ 20__ р.
про те, що якщо він(вона) не припинить порушувати громадський
порядок та права інших громадян, за ним(нею) буде встановлено
адміністративний нагляд із застосуванням встановлених Законом
України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з
місць позбавлення волі" обмежень. Одночасно гр-ну(ці)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
роз'яснено вимоги Закону України "Про адміністративний нагляд за
особами, звільненими з місць позбавлення волі".
Попередження оголосив ____________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
"___" ___________ 20__ р.
Це попередження мені оголошено, із змістом та вимогами Закону
України "Про адміністративний нагляд за особами, звільненими з
місць позбавлення волі" ознайомився(лася).
"___" _____________ 20__ р. _________________________________
(підпис особи, якій зроблено
попередження)
Додаток 11
до пункту 4.5
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
Голові _____________________
(найменування
____________________________
суду, прізвище та ініціали)
ПОДАННЯ
про встановлення адміністративного нагляду
Я, начальник ________________________________________________
(найменування міськ-, райвідділу, звання,
_________________________________________________________________,
прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали на гр-на(ку) ______________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що проживає _____________________________________________________,
(адреса місця проживання)
раніше судимого(му) за статтями __________________________________
(указати статті судимостей, коли
_________________________________________________________________,
звільнився з місць позбавлення волі)
В С Т А Н О В И В:
__________________________________________________________________
(зазначити, коли і як були вчинені правопорушення, коли
__________________________________________________________________
винесені попередження про припинення антигромадського
__________________________________________________________________
способу життя, характеристика за місцем роботи, проживання тощо)
На підставі викладеного, а також керуючись частиною другою статті
5 Закону України "Про адміністративний нагляд за особами,
звільненими з місць позбавлення волі", вважав би за доцільне
матеріали на раніше засудженого(ну) ______________________________
_____________________________________________________ направити до
(прізвище, ім'я по батькові)
_______________________________________________ суду для вирішення
питання про встановлення за ним(нею) адміністративного нагляду та
таких обмежень адміністративного нагляду:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Начальник __________________
____________________________
(найменування міськ-,
____________________________
райвідділу,
____________________________
звання, прізвище, ініціали)
М.П. "__" __________ 20__ р.
Додаток 12
до підпункту 5.5
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
ЛИСТОК
контролю за дотриманням установлених обмежень дій піднаглядним(ною)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного(ної)
Рік і місце народження ___________________________________________
__________________________________________________________________
Адреса постійного місця проживання _______________________________
__________________________________________________________________
Термін нагляду з ______________________ до _______________________
------------------------------------------------------------------
| N |Посада, звання, |Дата і |Результати |Заходи, ужиті|
|з/п|прізвище працівника,|час |перевірки |до |
| |який перевіряє |перевірки|(перебував/ла/ |піднагляд- |
| |піднаглядного за | | був/ла/ вдома,|ного(ної) за |
| |місцем проживання | |відсутній/ня/) |порушення |
| | | | |встановлених |
| | | | |обмежень |
|---+--------------------+---------+---------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до підпункту 5.6
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ЛИСТОК
На гр-на(ку) _____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові піднаглядного/ної/)
__________________________________________________________________
(міськ-, райвідділ, райуправління, ГУМВС,УМВС області)
Дата і час, установлений для реєстрації __________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Посада, звання, |Дата |Підпис |Примітка|
|з/п| прізвище працівника,|реєстрації|піднаглядного(ної)| |
| | який проводить | | | |
| | реєстрацію | | | |
| | піднаглядного (ної) | | | |
|---+---------------------+----------+------------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 14
до підпункту 5.7
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
ДОВІДКА
про результати проведеної бесіди з піднаглядним(ною)
1. Прізвище ____________________________________________________,
ім'я ____________________, по батькові________________________
2. Рік і місце народження _______________________________________
__________________________________________________________________
3. Адреса місця проживання ______________________________________
__________________________________________________________________
4. Сімейний стан, склад сім'ї ___________________________________
5. Відомості про судимості ______________________________________
(стаття КК, коли був засуджений)
6. Де відбував покарання ________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування ВТУ, коли звільнений)
7. Дані про осіб, з ким піднаглядний(на) підтримує стосунки _____
__________________________________________________________________
8. Місце роботи, професія _______________________________________
9. Відомості про допущені правопорушення, заходи впливу _________
__________________________________________________________________
(коли і що порушив(ла), заходи впливу)
10. Зміст бесіди з піднаглядним (ною) ___________________________
__________________________________________________________________
У ході бесіди піднаглядний _______________________________________
(короткий зміст бесіди)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Бесіду провів ____________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ р.
Додаток 15
до підпункту 5.10
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
(лицьовий бік корінця (лицьовий бік
маршрутного листка) маршрутного листка)
КОРІНЕЦЬ | МАРШРУТНИЙ ЛИСТОК
маршрутного листка |
| Прізвище _____________________
Гр-ну(ці) ___________________, | Ім'я _________________________
(прізвище, ім'я, | По батькові _________________,
по батькові) | "__" _____ 19__ р. народження.
який(яка) виїжджає ___________ | Дата встановлення нагляду ____
______________________________ | Термін нагляду _______________
(найменування населеного | ОВС, який здійснює нагляд
______________________________ | ______________________________
пункту, куди виїжджає | (найменування міськ-,
_____________________________, | ______________________________
піднаглядний) | райвідділу)
дозволено виїхати ____________ |
_____________________________. | Населений пункт, куди
(повна назва населеного | тимчасово виїжджає
пункту) | піднаглядний _________________
| ______________________________
Дата виїзду "__" _____ 20__ р. | ______________________________
|
Термін перебування встановлено: | Мета виїзду __________________
з ____________ до _____________ |
| Термін перебування з___ до ___
Гр-н(ка) _____________________ |
(прізвище, ініціали) | Начальник ____________________
попереджений(на), що після | (найменування ОВС,
прибуття в населений пункт | ______________________________
він(вона) повинен(на) | звання, прізвище, ініціали)
зареєструватися в місцевому |
органі внутрішніх справ. | М.П. ________________________
| (підпис)
__________________________ |
(підпис піднаглядного) | "__" _________ 20__ р.
|
"__" _________ 20__ р. |
(зворотний бік |
мартшрутного листка) |
|
|
Прибув(ла) ___________________ |
(найменування |
______________________________ |
населеного пункту) |
|
"___" _________ 20__ р. |
|
М.П. |
|
Черговий _____________________ |
(найменування ОВС, |
______________________________ |
прізвище, ініціали) |
|
Відмітка про прибуття до |
дільничного інспектора міліції |
за місцем тимчасового |
проживання. |
|
Прибув(ла) "__" ______ 20__ р. |
|
Підпис дільничного ___________ |
|
Вибув(ла) ____________________ |
(назва населеного пункту) |
|
"___"__________ 20__ р. |
|
М.П. |
Черговий _____________________ |
(ОВС, звання, |
______________________________ |
прізвище, ініціали, підпис) |
|
Прибув(ла) на постійне місце |
проживання |
|
"___" ________ 20__ р. |
|
Дільничний інспектор міліції |
______________________________ |
(ОВС, звання, прізвище, |
______________________________ |
ініціали, підпис) |
Додаток 16
до підпунктів 5.10 та 5.14
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
ШТАМП
органу внутрішніх справ ____________________________
(повне найменування органу
____________________________
внутрішніх справ)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляю, що в _________________________________________________
(повне найменування органу внутрішніх справ)
перебуває під адміністративним наглядом гр-н(ка) _________________
_______________________________ "___" __________ 19__ р.н., мешкає
_________________________________________________________________,
(адреса місця проживання)
якому(якій) "___" ________20__ р. дозволено виїхати ______________
на тимчасове / постійне місце перебування /проживання/ (необхідне
підкреслити)
строком на ______ діб у _________________________________________,
(область, район, місто, село)
де він(вона) з __________ до _______________ буде проживати за
адресою:
_________________________________________________________________.
(повна адреса місця проживання)
У зв'язку з викладеним прошу організувати контроль та
спостереження за поведінкою і способом життя гр-на(ки)
__________________________________________________ за місцем його
тимчасового проживання і про допущені ним(нею) правопорушення
повідомити ______________________________________________________.
(повна найменування органу внутрішніх справ)
У триденний термін після отримання повідомлення та прибуття
особи на постійне місце проживання письмово запитати справу
адміністративного нагляду.
Начальник __________________
(найменування
М.П. ___________________ ____________________________
(підпис) міськ-, райвідділу, звання,
прізвище, ініціали)
"___" __________ 20__ р.
Додаток 17
до підпункту 5.14
Інструкції про організацію
здійснення адміністративного
нагляду за особами,
звільненими з місць
позбавлення волі
КОРІНЕЦЬ | КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТОК
контрольного листка |
Гр-ну(ці) ___________________, | Прізвище _____________________
(прізвище, ім'я, | Ім'я _________________________
по батькові) | По батькові __________________
який(яка) виїжджає ___________ |
______________________________ | "__" _____ 19_ р. народження.
(найменування населеного | Адреса обраного місця
______________________________ | проживання
пункту, куди виїжджає | ______________________________
______________. | ______________________________
піднаглядний) | ______________________________
|
Дата виїзду "__" _____ 20__ р. | Дата встановлення
Гр-н(ка) _____________________ | адміністративного нагляду
(прізвище, ініціали) | ______________________________
попереджений(на), що після | (число, місяць, рік)
прибуття в населений пункт |
він(вона) повинен(на) стати на | Термін нагляду _______________
облік в органі внутрішніх |
справ. | "___" ________ 20__ р.
|
__________________________ | Дата виїзду до обраного місця
(підпис піднаглядного) | проживання
|
"___" _________ 20__ р. | "___" _________ 20__ р.
|