МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МНС України
15.03.2004 N 119
( z0392-04 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 2004 р.
за N 393/8992
( Форма акта про пожежу втратила чинність на підставі Наказу Міністерства внутрішніх справ N 503 від 14.06.2017 )
АКТ
про пожежу "___" __________ 20___ р.
Комісія у складі ____________________________________________
(П.І.Б. представника наглядового органу, адміністрації
__________________________________________________________________
об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової
__________________________________________________________________
організації (компанії), інших спеціалістів)
склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року
о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)
Назва об'єкта _______________________________________________
Адреса ______________________________________________________
Власник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце виникнення пожежі _____________________________________
__________________________________________________________________
Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.
__________________________________________________________________
(указати, ким виявлена пожежа)
Повідомлення про пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування від _____________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)
Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник гасіння пожежі ___________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
Пожежею знищено _____________________________________________
(докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Пожежею пошкоджено __________________________________________
(докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
у тому числі дітей _______________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отримали травми _____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При гасінні пожежі врятовано:
людей - ____________________________________________________,
матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(у разі необхідності, описати детально, що врятовано)
Підписи членів комісії
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
(П.І.Б., посада)
"___" ___________ ____ р. __________________
(підпис)
| Заступник начальника Держпожбезпеки МНС України полковник внутрішньої служби | Я.М.Пасенченко |