| Комісійна винагорода за | | | | | | |
| продаж страхових полісів | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Оренда чи утримання будівель| | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Транспорт і зв'язок | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Сервіс (послуги) | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Розрахунки з банками та | | | | | | |
| іншими фінансовими | | | | | | |
| установами | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Реклама | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Зарплата | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Нарахування на зарплату | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Податки | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Дивіденди | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Придбання чи оренда | | | | | | |
| обладнання | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Усього витрат | | | | | | |
|-----------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| Баланс (+/-) | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
9. Стратегія залучення фінансових ресурсів (нового капіталу і
кредитів).
"___"____________ 200_ р. Керівник страховика ________________
(підпис,
ініціали,
прізвище)
М.П.
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
ІНФОРМАЦІЯ
про учасників та/або засновників страховика, частка яких у статутному фонді страховика перевищує 5 відсотків за станом на ________________________
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування|Місцезнаходження| Частка в |Заборгованість|Заборгованість|
| юридичної |юридичної особи |статутному фонді| засновника | засновника |
| особи чи | чи місце |----------------| та/або | та/або |
| П.І.Б. | проживання |у грн.| у | учасника | учасника |
| фізичної |фізичної особи, | |відсотках|страховика за |страховика за |
|особи, яка є| яка є | | | внесками до | внесками до |
|засновником | засновником | | | статутного | статутного |
| та/або |та/або учасником| | | фонду | фонду |
| учасником | страховика | | | страховика, |страховика, % |
| страховика | | | | грн. | |
|------------+----------------+------+---------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------------------
Розмір заявленого статутного фонду _______________________ грн.
Розмір сплаченого статутного фонду _______________________ грн.
"__" ______ 20__ року Керівник страховика __________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
( Додаток 3 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 566 від 09.07.2010 )
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
ІНФОРМАЦІЯ
про керівників або фахівців, які є відповідальними за проведення фінансового моніторингу страховика, у тому числі його відокремлених підрозділів
Дата складення довідки:
------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Працює в | Дата |Посада|Освіта| Стаж |Телефони|
|з/п|ім'я, по |страховику чи |призначення| | |роботи| |
| |батькові | у | | | | | |
| | |відокремленому| | | | | |
| | | підрозділі | | | | | |
|---+---------+--------------+-----------+------+------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
------------------------------------------------------------------------
"__" ______ 20__ року Керівник страховика __________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
( Додаток 4 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 566 від 09.07.2010 )
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів
Страховик __________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)
МФО, поточний рахунок __________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ____________,
серія та номер ліцензії ________________________________________,
дата видачі ліцензії ___________________________________________,
строк дії ліцензії з _________________ до _______________________
________________________________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину)
Найменування страховика (страховиків), які є членами МТСБУ,
та/або осіб, уповноважених проводити розслідування страхових
випадків (аварійних комісарів), з якими укладено договори (копії
додаються) з урегулювання збитків страхувальників за договорами
обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності
власників наземних транспортних засобів у населених пунктах з
чисельністю понад 200000 осіб (за наявності) _____________________
Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів
заявника, через які він провадить обов'язкове страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних
засобів (за наявності), та номер безкоштовної багатоканальної
телефонної лінії страховика.
_________________________________________________________________
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__" ______ 20__ року Керівник страховика __________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
( Додаток 5 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 566 від 09.07.2010 )
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів
Страховик __________________________________________________,
(найменування)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)
МФО, поточний рахунок ____________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ____________,
серія та номер ліцензії _____________________________________,
дата видачі ліцензії ________________________________________,
термін дії ліцензії з ____________ до ____________,
перелік відокремлених підрозділів заявника, які мають
повноваження щодо здійснення страхової діяльності, із зазначенням
їх місцезнаходження _____________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Найменування страховика (страховиків), які є членами МТСБУ,
та/або осіб, уповноважених проводити розслідування страхових
випадків (аварійних комісарів), з якими укладено договори (копії
додаються) з урегулювання збитків страхувальників за договорами
обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності
власників наземних транспортних засобів у населених пунктах з
чисельністю понад 200000 осіб (за наявності) _____________________
__________________________________________________________________
Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів
заявника, через які він провадить обов'язкове страхування
цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних
засобів (за наявності), та номер безкоштовної багатоканальної
телефонної лінії страховика ______________________________________
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__" ______ 20__ року Керівник страховика __________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
( Додаток 6 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 566 від 09.07.2010 )
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження обов'язкового
страхування
цивільно-правової
відповідальності власників
наземних транспортних
засобів
ЗАЯВА
про анулювання (відкликання) ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів
Страховик __________________________________________________,
(найменування)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)
________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії ________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії
________________________________________________________________,
дата видачі ліцензії
________________________________________________________________,
термін дії ліцензії з ____________ до ____________,
просить анулювати ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________
(зазначити причину)
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__" ______ 20__ року Керівник страховика __________________
(підпис, ініціали,
прізвище)
М.П.
( Додаток 7 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 566 від 09.07.2010 )
