--------------------------------------------------------
|Найменування приміщення |Призначення |Асептичні / не |
| | |асептичні умови |
|------------------------+------------+----------------|
|------------------------+------------+----------------|
|------------------------+------------+----------------|
--------------------------------------------------------
1.11. В аптеці такі приміщення: _____________________________
(указати)
________________________________________________________ суміщені;
__________________________________________________________________
__________________________________________________________суміжні.
1.11.1. Наявність приміщень, які не опалюються ______________
__________________________________________________________________
(зазначити назву і кількість)
1.11.2. План-схема приміщення аптеки *
------------------------------------------------------------------
| |
| |
| |
| |
| |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Зазначити вхід до аптеки, до кожного виробничого та службово-побутового приміщення, запасний вихід, місце здійснення прийняття та відвантаження продукції. Провести нумерацію приміщень.
1.11.3. Експлікація приміщень
-----------------------------------------------------
|Нумерація |Найменування |Площа (кв. м.) |Примітка |
|приміщень | | | |
|згідно з | | | |
|планом- | | | |
|схемою | | | |
|----------+-------------+---------------+----------|
| 1 | | | |
|----------+-------------+---------------+----------|
| 2 | | | |
|----------+-------------+---------------+----------|
| 3 | | | |
|----------+-------------+---------------+----------|
| 4 | | | |
|----------+-------------+---------------+----------|
| 5 | | | |
-----------------------------------------------------
1.11.4. Виробничі операції здійснюються за такою
технологічною схемою: ____________________________________________
__________________________________________________________________
(указати послідовність технологічного процесу із зазначенням
__________________________________________________________________
назви приміщень з відповідною відміткою (->) на плані-схемі)
2. Стан забезпечення приміщень аптеки спеціальними меблями, устаткуванням, приладами і апаратурою, необхідними для здійснення діяльності з виробництва лікарських засобів, роздрібної торгівлі лікарськими засобами:
2.1. Зал обслуговування населення обладнаний меблями,
устаткуванням для зберігання поточної потреби лікарських засобів:
__________________________________________________________________
(конкретно зазначити вид меблів (спеціальні меблі на одне
__________________________________________________________________
(два, три ________) робоче місце для приймання рецептів,
__________________________________________________________________
відпуску лікарських засобів, пристроями для захисту
__________________________________________________________________
працівників від прямої крапельної інфекції та устаткування
__________________________________________________________________
(матеріальні шафи, холодильники, сейфи тощо) інші засоби)
__________________________________________________________________
У залі обслуговування _____________ інформація для населення:
(наявна / відсутня)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити: конкретно, яка інформація міститься на стенді)
__________________________________________________________________
2.2. Приміщення для зберігання лікарських засобів обладнані таким устаткуванням:
------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Найменування і кількість|Наявність вентиляційного|
|з/п|приміщення|наявного обладнання |обладнання (тип, |
| | |(конкретно зазначити |кратність обміну повітря|
| | |для кожного приміщення) |за годину) |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 1 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 2 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 3 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 4 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 5 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 6 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 7 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 8 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
| 9 | | | |
|---+----------+------------------------+------------------------|
|10 | | | |
------------------------------------------------------------------
2.3. Приміщення, у яких зберігаються отруйні, наркотичні
засоби, психотропні речовини та прекурсори
__________________________________________________________________
(зазначити: обладнані / не обладнані)
засобами охоронної, пожежної сигналізації
__________________________________________________________________
(конкретно зазначити назву приміщення: найменування,
__________________________________________________________________
тип обладнання, дата встановлення, наявність сейфу,
__________________________________________________________________
металевої шафи, металевих ґрат тощо)
З місцевими органами МВС, МНС
__________________________________________________________________
(зазначити: укладено / не укладено)
договір про обслуговування охоронної та пожежної сигналізації
__________________________________________________________________
(указати найменування органу, з яким укладено договір,
__________________________________________________________________
дату і номер договору, термін дії)
__________________________________________________________________
2.4. Виробничі та службово-побутові приміщення
__________________________________________________________________
(зазначити: забезпечені / не забезпечені)
охоронними та протипожежними засобами
__________________________________________________________________
(зазначити тип, дату останньої перевірки відповідними органами)
2.5. Приміщення для виготовлення нестерильних ліків та/або виготовлення ліків в асептичних умовах оснащені таким спеціальним виробничим устаткуванням, приладами, апаратами, засобами вимірювальної техніки:
---------------------------------------------------------------
|Назва приміщення |Найменування і |Відомості щодо |
| |кількість |метрологічної |
| |наявного |повірки (дата |
| |обладнання, |останньої повірки, |
| |засобів |назва документів, |
| |вимірювальної |N, дата, що |
| |техніки |підтверджує її) |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Асистентська | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Фасувальна | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Кабінет (робоче місце) | | |
|провізора-аналітика | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Приміщення для | | |
|одержання води очищеної | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Мийна | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Стерилізаційна | | |
|для аптечного посуду | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Асептична асистентська | | |
|зі шлюзом | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Стерилізаційна | | |
|для лікарських засобів | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Приміщення для одержання | | |
|води для ін'єкцій | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Контрольно-маркувальна | | |
|кімната | | |
|-------------------------+---------------+-------------------|
|Інші (зазначити) | | |
---------------------------------------------------------------
2.6. Основне технологічне обладнання, що використовується для виготовлення нестерильних ліків та/або виготовлення ліків в асептичних умовах, складається з:
--------------------------------------------------------------
|Найменування обладнання |Марка, країна-виробник |Виробнича |
| | |потужність |
|------------------------------------------------------------|
|лікарська форма |
|------------------------------------------------------------|
|------------------------+-----------------------+-----------|
|------------------------------------------------------------|
|лікарська форма |
|------------------------------------------------------------|
|------------------------+-----------------------+-----------|
--------------------------------------------------------------
2.7. Виробничі потужності:
------------------------------------------------------------------
|Назва лікарської |Одиниця виміру |Проектна виробнича |Фактична |
| форми | |потужність на рік |потужність|
| | |(за паспортом |на рік |
| | |на обладнання) | |
|-----------------+---------------+-------------------+----------|
|-----------------+---------------+-------------------+----------|
|-----------------+---------------+-------------------+----------|
------------------------------------------------------------------
2.8. Забезпеченість системами обслуговування виробництва:
---------------------------------------------------------------
|Найменування системи |Види документації, |Види документації, |
| |що регламентують |де реєструється |
| |обслуговування |робота системи |
|---------------------+-------------------+-------------------|
|---------------------+-------------------+-------------------|
|---------------------+-------------------+-------------------|
---------------------------------------------------------------
(навести системи підготовки повітря, підготовки води
очищеної, підготовки води для ін'єкцій, підготовки пари,
системи опалення (котельна) тощо)
2.9. В аптеці використовуються такі засоби вимірювання:
---------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Тип |Заводський |N, дата |Дата |Документ, що |
|з/п| | |номер |договору, |останньої |підтверджує |
| | | | |назва органу |повірки |проведення |
| | | | |метрологічної | |повірки |
| | | | |служби, | | |
| | | | |термін дії | | |
|---+------+----+-----------+--------------+----------+-------------|
| 1 | | | | | | |
|---+------+----+-----------+--------------+----------+-------------|
| 2 | | | | | | |
|---+------+----+-----------+--------------+----------+-------------|
| 3 | | | | | | |
|---+------+----+-----------+--------------+----------+-------------|
| 4 | | | | | | |
|---+------+----+-----------+--------------+----------+-------------|
| 5 | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
2.10. Для контролю за температурою і вологістю повітря в
приміщеннях для зберігання лікарських засобів використовуються
термометри і гігрометри __________________________________________
(указати із зазначенням типів (марок),
__________________________________________________________________
кількості, їх розміщення (висота від підлоги, відстань
__________________________________________________________________
від дверей та систем опалення),
__________________________________________________________________
дата останньої перевірки та орган, що її здійснив)
Облік температури та відносної вологості (для діючих аптек)
здійснюється _____________________________________________________
(указати періодичність обліку, а також зазначити
__________________________________________________________________
показники на день складання відомостей окремо за приміщеннями)
2.11. Перед входом в асистентські приміщення, у тамбурі
туалету ________________________________ гумові килимки, оброблені
(зазначити: наявні / відсутні)
__________________________________________________________________
(зазначити назву дезінфекційного засобу та концентрацію розчину)
Для миття рук персоналу в шлюзі асистентської, асептичної,
мийній і туалетній кімнатах _____________________________ раковини
(зазначити: наявні / відсутні)
(рукомийники).
Поряд з рукомийником ________________________________________
(зазначити установлені / не установлені)
ємкості з дезінфекційними розчинами
__________________________________________________________________
(зазначити назву засобу та концентрацію розчинів)
та повітряна електросушарка _____________________________________.
(зазначити назву)
2.12. У мийній кімнаті ______________________________________
(зазначити: наявні / відсутні)
промарковані раковини для миття посуду в кількості ______________,
що призначаються для _____________________________________________
2.13. Асистентська асептична ________________________________
(зазначити: відокремлена / не відокремлена)
повітряним шлюзом від інших приміщень аптеки.
2.14. В аптеці ______________________________________________
(зазначити: встановлені / не встановлені)
повітроочисники, бактерицидні опромінювачі
__________________________________________________________________
(указати назву повітроочисників, тип, кількість;
__________________________________________________________________
порядок їх розміщення і кратність обміну повітря,
__________________________________________________________________
назву бактерицидних опромінювачів, тип, кількість,
__________________________________________________________________
а також режим їх роботи для кожного приміщення)
Облік часу роботи бактерицидних опромінювачів здійснюється в
__________________________________________________________________
(указати: журнал, інші форми обліку)
2.15. Приміщення аптеки та устаткування
__________________________________________________________________
(зазначити: підлягають / не підлягають, вологому чи сухому)
прибиранню із застосуванням мийних, дезінфекційних засобів.
2.16. Для проведення прибирання або дезінфекції
__________________________________________________________________
(зазначити: наявні / відсутні)
відповідний інвентар для прибирання, мийні та дезінфекційні
засоби, а саме:
__________________________________________________________________
(указати назву засобів, кількість інвентарю за призначенням)
__________________________________________________________________
2.17. У приміщеннях зберігання лікарських засобів
__________________________________________________________________
(зазначити: проводяться / не проводяться)
дератизаційні та дезінфекційні заходи щодо боротьби з гризунами,
комахами та іншими шкідниками ____________________________________
(зазначити дату
__________________________________________________________________
останньої дератизації, дезінфекції,
__________________________________________________________________
N, дату договору з відповідною службою)
__________________________________________________________________
2.18. Персонал аптеки _______________________________________
(зазначити: має / не має)
технологічний одяг, спеціальне взуття
__________________________________________________________________
(указати із зазначенням кількості виданих
__________________________________________________________________
комплектів, періодичності заміни)
2.19. Спеціальний, технологічний одяг та взуття зберігаються:
__________________________________________________________________
(указати приміщення та устаткування, ізольованість
__________________________________________________________________
від змінного одягу та взуття)
2.20. Спеціальний технологічний одяг для роботи в асептичних
приміщеннях: _____________________________________________________
(навести перелік комплекту спеціального
__________________________________________________________________
технологічного одягу, спосіб його підготовки,
__________________________________________________________________
стерилізації, місце зберігання, терміни заміни)
2.21. Кімната персоналу аптеки обладнана:
__________________________________________________________________
(указати устаткування)
2.22. Аптека ___________________ лікарські засоби для надання
(має / не має)
долікарняної медичної допомоги ___________________________________
(указати місце зберігання)
2.23. На фасаді аптеки ______________________________________
(зазначити: наявна / відсутня)
вивіска, яка має таку інформацію: ________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити текст, який містить вивіска)
__________________________________________________________________
3. Склад працівників та рівень їх кваліфікації:
3.1. Штатний розпис затверджено _____________________________
__________________________________________________________________
(указати посаду, прізвище керівника суб'єкта
__________________________________________________________________
господарювання, який затвердив, дату)
За штатним розписом в аптеці передбачено наявність фахівців
__________________________________________________________________
(указати найменування і кількість посад)
Штат укомплектований ____________ фахівцями, а саме:
__________________________________________________________________
(указати найменування посад, на які призначені фахівці)
__________________________________________________________________
3.2. На посаду завідувача аптеки призначений
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
наказ від ____________, N ___________, який(а) має _______________
__________________________________________________________________
(указати освіту: вища, середня, фармацевтична,
_________________________________________________________________,
інш. та заклад, який закінчив, рік)
працює на цій посаді ____________________________________________.
(указати: на постійній основі чи за сумісництвом)
3.3. Безпосередньо займаються виготовленням та роздрібною торгівлею лікарськими засобами такі особи:
-------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Посада |Назва |N |N |N, дата |
|з/п |ім'я, по | |навчального |диплома |сертифіката |наказу про |
| |батькові | |закладу, | |провізора |призначення |
| | | |який | |загального | |
| | | |закінчено, | |профілю* | |
| | | |рік | | | |
| | | |закінчення | | | |
|----+----------+-------+------------+--------+------------+------------|
| 1 | | | | | | |
|----+----------+-------+------------+--------+------------+------------|
| 2 | | | | | | |
|----+----------+-------+------------+--------+------------+------------|
| 3 | | | | | | |
|----+----------+-------+------------+--------+------------+------------|
| 4 | | | | | | |
|----+----------+-------+------------+--------+------------+------------|
| 5 | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
---------------
* для спеціалістів, що закінчили вищий навчальний заклад після 1992 року.
3.4. Здійснення контролю якості лікарських засобів покладено
на _______________________________________________________________
(указати підрозділ чи посаду, прізвище фахівця,
__________________________________________________________________
на якого покладено відповідні обов'язки, N, дату наказу)
3.5. В аптеці ______________________________________ посадові
(зазначити: наявні / відсутні)
інструкції для спеціалістів ______________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити назву посад, на які розроблені інструкції,
__________________________________________________________________
дату затвердження та ознайомлення з ними)
3.6. Працівники аптеки ______________________________________
(зазначити: пройшли / не пройшли)
медичне обстеження при прийманні на роботу, а надалі - періодичний
медичний огляд ___________________________________________________
(указати дату допуску до роботи кожного фахівця
__________________________________________________________________
та зазначити прізвища, посади працівників, які не пройшли
__________________________________________________________________
медичне обстеження, періодичний медичний огляд)
4. Перелік наявних нормативних документів із стандартизації, документації з виробництва, контролю якості, нормативно-правових документів, що забезпечують виконання обраних видів робіт:
4.1. Перелік нормативно-правових документів, нормативних документів із стандартизації, що забезпечують виконання обраних видів робіт:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Дата | Рік | Кількість |
|з/п | |затвердження | видання | примірників |
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
|----+---------------------+-------------+---------+-------------|
------------------------------------------------------------------
4.2. Перелік документації з виробництва, контролю якості лікарських засобів (журнали вхідного контролю, контролю якості у процесі виробництва, контролю якості готових лікарських засобів, що виробляються суб'єктом господарювання, технологічні журнали, журнали стерилізації в разі виробництва в асептичних умовах)
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Показники, що |
| з/п | | реєструються |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|-----+-----------------------------------+----------------------|
------------------------------------------------------------------
Вищенаведені відомості складені за станом на "__" ________ 20__ р.
Суб'єкт господарювання ознайомлений з вимогами законодавства України про ліцензування господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами і відповідає за достовірність даних, що зазначені в цих відомостях на ___________ аркушах.
(словами)
Керівник суб'єкта Завідувач аптеки
господарювання
_________________
(посада)
_________________ ______________ ____________ ______________
(підпис) (розшифрування (підпис) (розшифрування
підпису) підпису)
"__" _____________ р.
Місце печатки
| Начальник управління ліцензування | Зброжек С.І. |
ЗАТВЕДЖЕНО
Наказ МОЗ України
09.07.2003 N 313
_______________________________________
(повна назва суб'єкта господарювання)
Форма
ВІДОМОСТІ
суб'єкта господарської діяльності про відповідність його матеріально-технічної бази, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами (через відокремлені структурні підрозділи аптеки), а також про відповідність рівня кваліфікації його працівників ліцензійним умовам провадження відповідного виду господарської діяльності
"__" ____________ 200_ р. _______________________________
(назва населеного пункту)
1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
Режим роботи підрозділу аптеки: з __________ до ____________,
вихідні дні ____________________________
Рішення про створення підрозділу (N, дата наказу) ___________
Телефон / факс аптеки, до складу якої належить підрозділ
________________________________________
Приміщення, яке займає структурний підрозділ, належить:
__________________________________________________________________
(вказати власника)
Підстава для користування приміщенням
__________________________________________________________________
(указати власника приміщення, назву, дату документа,
__________________________________________________________________
що посвідчує право користування приміщенням (Свідоцтва
__________________________________________________________________
про власність, договору оренди або суборенди
__________________________________________________________________
із зазначенням документа що підтверджує право
__________________________________________________________________
власності орендодавця на суборенду, термін дії
__________________________________________________________________
та реєстрації договору тощо)
2. Стан матеріально-технічної бази відокремленого структурного підрозділу аптеки:
2.1. Приміщення аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне
підкреслити) займає: _____________________________________________
__________________________________________________________________
(відокремлене, ізольоване / не відокремлене, не ізольоване
__________________________________________________________________
приміщення, у капітальній чи некапітальній споруді,
__________________________________________________________________
споруда (цегляна, шлако/бетонно/блочна,
__________________________________________________________________
дерев'яна, інша) - вказати конкретно)
2.2. Приміщення аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне підкреслити):
__________________________________________________________________
(окреме, сумісне, спеціально побудоване під аптечний
__________________________________________________________________
пункт, аптечний кіоск, пристосоване, розміщені
__________________________________________________________________
на підвальному (цокольному), на якому поверсі
__________________________________________________________________
житлового/нежитлового будинку, приналежність
__________________________________________________________________
громадський будинок, якого типу, у приміщенні
__________________________________________________________________
лікувально-профілактичного закладу тощо - указати конкретно)
_________________________________________________________________,
має / не має металеві грати (при наявності вікон)
__________________________________________________________________
(зазначити кількість)
2.3. Внутрішні стіни, стеля
_________________________________________________________________,
(тип, матеріал, товщина, матеріали оздоблення)
висота стін ______________________________________________________
(указати: до стелі, інше)
2.4. Підлога ________________________________________________
(види застосованих матеріалів, указати конкретно)
2.5. Інженерне обладнання приміщення
2.5.1. Опалення _____________________________________________
(центральне, парове, водяне - указати конкретно)
2.5.2. Освітлення ___________________________________________
(електричне, природне - указати)
2.5.3. Вентиляція ___________________________________________
(припливно-витяжна з механічним
__________________________________________________________________
спонуканням, кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - указати)
2.5.4. Водопостачання ______________________________________,
(центральне, місцеве)
холодне / гаряче _________________________________________________
(указати)
2.5.5. Пожежна сигналізація _________________________________
(наявна / відсутня, N, дата угоди
__________________________________________________________________
та назва організації, з якою вона укладена,
__________________________________________________________________
виведена на пульт організації, що здійснює
__________________________________________________________________
охорону, або не виведена)
2.6. Аптечний кіоск _________________________________________
(зазначити: розміщений / не розміщений)
на території пішохідного переходу (надземного, підземного),
транспортної зупинки, ринку (ярмарку), ринкового майданчика,
станції метрополітену, у продовольчому магазині, торговельному
центрі, інш. _____________________________________________________
(указати конкретно місце розташування)
2.7. Аптечний пункт _________________________________________
(зазначити: розміщений / не розміщений)
у приміщенні ____________________________________________________,
(указати назву закладу охорони здоров'я)
складається з _____ кімнат, які розташовані ______________________
2.8. План-схема приміщення підрозділу (із зазначенням зовнішнього і внутрішнього входу (вхід у будівлю і вхід у приміщення підрозділу), назви інших приміщень, що розташовані поряд з приміщенням, яке займає підрозділ).
------------------------------------------------------------------
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
------------------------------------------------------------------
2.9. Приміщення підрозділу __________________________________
(зазначити: обладнані / не обладнані)
меблями та устаткуванням
__________________________________________________________________
(конкретно вказати найменування меблів, обладнання,
__________________________________________________________________
у тому числі наявність холодильника, сейфа)
У приміщенні підрозділу ____________________________________
(зазначити наявний / відсутній)
рукомийник.
2.10. Для контролю за температурою і вологістю повітря в
приміщенні підрозділу використовуються термометри і гігрометри
__________________________________________________________________
(указати із зазначенням типів (марок), кількості,
__________________________________________________________________
їх розміщення (висота від підлоги, відстань від дверей
__________________________________________________________________
та систем опалення), дату останньої метрологічної повірки
__________________________________________________________________
та назву органу, який її здійснив, N та дату договору)
Облік температури та відносної вологості (для діючого
відокремленого структурного підрозділу) ведеться _________________
(форма обліку,
__________________________________________________________________
періодичність, показники на день складання цих відомостей)
2.11. Аптечні меблі та устаткування покриті такими матеріалами:
__________________________________________________________________
(указати конкретно оздоблювальні матеріали, що використані
__________________________________________________________________
для покриття аптечних меблів та устаткування)
2.12. Для прибирання приміщень, догляду за устаткуванням
застосовуються ___________________________________________________
(вказати мийні, дезінфекційні засоби,
__________________________________________________________________
їх концентрацію та вид прибирання (сухе, вологе),
__________________________________________________________________
яке застосовується чи не застосовується)
Інвентар для прибирання, мийні та дезінфекційні засоби
зберігаються _____________________________________________________
(указати назву, кількість, маркування
__________________________________________________________________
та місце зберігання, наявність шафи)
2.13. Вивіска підрозділу ____________________________________
(зазначити: наявна / відсутня)
такого змісту: ___________________________________________________
(зазначити текст, який містить вивіска)
3. Склад працівників та рівень їх кваліфікації:
3.1. За штатним розписом аптеки в цьому підрозділі
передбачено наявність фахівців ___________________________________
__________________________________________________________________
(указати назви посад та їх кількість)
Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
__________________________________________________________________
(указати найменування посад, на які призначені фахівці)
3.2. Завідувач аптечного пункту / аптечного кіоска
(підкреслити) ____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
призначений на посаду наказом від _______________, N ____________,
який(а) має ______________________________________________________
(указати освіту: вища, середня, фармацевтична,
_________________________________________________________________,
інш., та заклад, який закінчив, рік, N диплома)
працює ___________________________________________________________
(указати - на постійній основі чи за сумісництвом)
Крім завідувача підрозділу, реалізацією лікарських засобів
займаються _______________________________________________________
(указати прізвище, посаду, навчальний заклад,
__________________________________________________________________
який закінчив, рік, N диплома, N, дату, наказу про призначення)
3.3. Здійснення контролю якості лікарських засобів, що
зберігаються в підрозділі, покладено на __________________________
__________________________________________________________________
(указати посаду, прізвище фахівця, на якого
__________________________________________________________________
покладено відповідні обов'язки, N, дату наказу)
3.4. Посадова інструкція фахівця ____________________________
(зазначити: наявна / відсутня)
затверджена ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити, ким затверджена, та дату ознайомлення з нею)
3.5. Працівники підрозділу аптеки
__________________________________________________________________
(зазначити: пройшли / не пройшли)
медичне обстеження при прийманні на роботу, а надалі - періодичний
медичний огляд ___________________________________________________
(указати дата допуску до роботи кожного фахівця
__________________________________________________________________
та зазначити прізвища, посади працівників,
__________________________________________________________________
які не пройшли медичне обстеження, періодичний медичний огляд)
3.6. Персонал підрозділу аптеки має / не має технологічний
одяг, спеціальне взуття __________________________________________
(указати із зазначенням кількості
__________________________________________________________________
виданих комплектів та місце зберігання, наявність шафи)
4. Перелік наявних нормативно-правових документів, що забезпечують виконання обраних видів робіт:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Дата | Рік видання | Кількість |
|з/п | | затвердження | | примірників |
|----+---------------+---------------+-------------+-------------|
|----+---------------+---------------+-------------+-------------|
|----+---------------+---------------+-------------+-------------|
------------------------------------------------------------------
Вищенаведені відомості складені за станом на "__" _________ 20__ р.
Суб'єкт господарювання ознайомлений з вимогами законодавства України про ліцензування господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами і відповідає за достовірність даних, що зазначені в цих відомостях на ___________ аркушах.
(словами)
Керівник суб'єкта Завідувач аптеки,
господарювання до складу якої належить
_________________ підрозділ
(посада)
_________________ ______________ ____________ ______________
(підпис) (розшифрування (підпис) (розшифрування
підпису) підпису)
"__" _____________ р.
Місце печатки
| Начальник управління ліцензування | Зброжек С.І. |
