Продовження таблиці 2
Розмір (технічних) математичних) резервів, млн.грн. | Витрати на провадження страхової діяльності, млн.грн. | Розмір прибутку, що очікується, млн.грн. | Розмір вільних резервів, млн.грн. | Прибуток, млн.грн. |
6 | 8 | 8 | 9 | 10 |
9. Баланс доходів і витрат страхової компанії (не менше ніж 3 роки), за формою табл. 3:
Таблиця 3
10. Стратегія залучення фінансових ресурсів (нового капіталу і кредитів).
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження
страхової діяльності
ЗАЯВА
про внесення інформації про відокремлені підрозділи страховика
Заявник
_________________________________________________________________,
(повне найменування)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________,
(адреса банку)
_________________________________________________________________,
(МФО, поточний рахунок)
_________________________________________________________________,
вид(и) страхування, на який(і) була видана ліцензія
__________________________________________________________________
серія та номер ліцензії _______________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
дата видачі ліцензії __________________________________________,
термін дії ліцензії з ___________ до ____________________________,
просить Комісію внести інформацію про відокремлені підрозділи
страховика у зв'язку зі створенням нового відокремленого
підрозділу та/або розширенням переліку діючих:
Найменування відокремлених підрозділів заявника | Місцезнаходження відокремлених підрозділів | Назва виду(ів) страхування, який здійснює відокремлений підрозділ |
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"_________ 200__ р. N ____ Підпис керівника страховика _______
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 8
до Ліцензійних умов
провадження страхової
діяльності
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження страхової діяльності
Заявник
_________________________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________,
(адреса банку)
МФО, поточний рахунок _________________________________________,
вид(и) страхування, на який(і) була видана ліцензія _____________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ______________ до _________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Найменування відокремлених підрозділів заявника | Місцезнаходження відокремлених підрозділів | Назва виду(ів) страхування, який здійснює відокремлений підрозділ |
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"_________ 200__ р. N ____ Підпис керівника страховика _______
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 9
до Ліцензійних умов
провадження страхової
діяльності
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження страхової діяльності
Заявник
_________________________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________,
(адреса банку)
МФО, поточний рахунок ______________________________,
вид(и) страхування, на який(і) була видана ліцензія _____________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _____________,
серія та номер ліцензії_____________________________,
дата видачі ліцензії _______________________________,
термін дії ліцензії з _____________ до _____________
перелік відокремлених підрозділів заявника, які мають повноваження
щодо здійснення страхової діяльності, із зазначенням їх
місцезнаходження
_________________________________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"_________ 200__ р. N ____ Підпис керівника страховика _______
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 10
до Ліцензійних умов
провадження страхової
діяльності
ЗАЯВА
про анулювання ліцензії на провадження страхової діяльності
Заявник
_________________________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________,
(адреса банку)
_________________________________________________________________,
вид(и) страхування, на який(і) була видана ліцензія
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії
_________________________________________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії з ________________ до _______________________,
Найменування відокремлених підрозділів заявника | Місцезнаходження відокремлених підрозділів | Назва виду(ів) страхування, який здійснює відокремлений підрозділ |
просить анулювати ліцензію у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"_________ 200__ р. N ____ Підпис керівника страховика _______
(П.І.Б.)
М.П.