------------------------------------------------------------------
4. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (ВКАЗУЄТЬСЯ ЗА БАЖАННЯМ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ)
------------------------------------------------------------------
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
П.І.Б. (ПІДПИС) ВІДПОВІДАЛЬНОЇ ОСОБИ, ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ
_____________________ /_____________ ____________ / М.П.
( Положення доповнено додатком 1 згідно з Розпорядженням Держфінпослуг N 336 від 15.04.2004 )
Додаток 2
до Положення про
здійснення фінансового
моніторингу фінансовими
установами
N ____-ЮОР Дата заповнення 200 __ року
АНКЕТА ІДЕНТИФІКАЦІЇ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ-РЕЗИДЕНТА (заповнювати розбірливо українською мовою)
1. Особа
------------------------------------------------------------------
|1.1 Найменування ______________________________________________ |
|1.2 Код ЄДРПОУ _______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
2. Дані реєстрації (свідоцтво про реєстрацію)
------------------------------------------------------------------
|2.1 Країна реєстрації _________________________________________ |
|2.2 Документ про реєстрацію ___________________________________ |
|2.2.1 Серія __________ 2.2.2 Номер ____________________________ |
|2.2.3 Дата видачі _____________________________________________ |
|2.3 Ким виданий _______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
3. Юридична адреса
------------------------------------------------------------------
|3.1 Країна ____________________________________________________ |
|3.2 Область ___________________________________________________ |
|3.3 Район _____________________________________________________ |
|3.4 Місто (селище, село) ______________________________________ |
|3.5 Вулиця ____________________________________________________ |
|3.6 Буд. ______ кв. ___________________________________________ |
|3.7 Індекс |
------------------------------------------------------------------
4. Банк
------------------------------------------------------------------
|4.1 Найменування ______________________________________________ |
|4.2 МФО _______________________________________________________ |
|4.3 Рахунки ___________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
5. Зв'язок (заповнюється у разі наявності)
------------------------------------------------------------------
|5.1 Телефон ____________________________________________________|
|5.2 Електронна адреса __________________________________________|
|5.3 URL (у разі наявності) _____________________________________|
------------------------------------------------------------------
УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ
(заповнюється у разі наявності)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ |
|та найменування) ______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Дані документа, що посвідчує особу (заповнюється, якщо |
|уповноважена особа є фізичною особою): |
|Вид документа ________________ Серія _______ N ________________ |
|Ким виданий |
|_______________________________________________________________ |
|Дата видачі "_______"_______________________ 20 _____ р. |
|Дані документу, який свідчить про повноваження уповноваженої |
|особи _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (ВКАЗУЄТЬСЯ ЗА БАЖАННЯМ ЮРИДИЧОЇ ОСОБИ)
------------------------------------------------------------------
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
П.І.Б. (ПІДПИС) ВІДПОВІДАЛЬНОЇ ОСОБИ, ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ
_____________________ /_____________ ____________ / М.П.
( Положення доповнено додатком 2 згідно з Розпорядженням Держфінпослуг N 336 від 15.04.2004 )
Додаток 3
до Положення про
здійснення фінансового
моніторингу фінансовими
установами
N ________ -ФОН Дата заповнення 200___ року
АНКЕТА ІДЕНТИФІКАЦІЇ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ-НЕРЕЗИДЕНТА (заповнювати розбірливо українською мовою)
1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище ______________________________________________________ |
|Ім'я __________________________________________________________ |
|По батькові (у разі його наявності) ___________________________ |
|Дата народження _______________________________________________ |
|Громадянство __________________________________________________ |
|Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу) |
|Серія ___________ N_____________________ |
|Місце видачі __________________________________________________ |
|Дата видачі "_____" ___________ _____ р. |
|Ким виданий ___________________________________________________ |
|Місце проживання: |
|Індекс _______________________ Країна _________________________ |
|Насел. пункт __________________________________________________ |
|Вул. ________________________________ Буд. ________ Кв.________ |
|Адреса тимчасового перебування: |
|Індекс_______________________ Країна __________________________ |
|Насел. пункт __________________________________________________ |
|Вул. ___________________________ Буд. ___________ Кв.__________ |
------------------------------------------------------------------
2. ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ (заповнюється у разі наявності)
------------------------------------------------------------------
|Код міжміського зв'язку (_________) Конт. тел._________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Електронна адреса _____________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
3. УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ
(заповнюється у разі наявності)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ |
|та найменування) ______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Дані документа, що посвідчує особу (заповнюється, якщо |
|уповноважена особа є фізичною особою): |
|Вид документа ________________ Серія _______ N ________________ |
|Ким виданий |
|_______________________________________________________________ |
|Дата видачі "_______"_______________________ 20 _____ р. |
|Дані документу, який свідчить про повноваження уповноваженої |
|особи _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
4. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (ВКАЗУЄТЬСЯ ЗА БАЖАННЯМ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ)
------------------------------------------------------------------
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
П.І.Б. (ПІДПИС) ВІДПОВІДАЛЬНОЇ ОСОБИ, ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ
_____________________ /_____________ ____________ / М.П.
( Положення доповнено додатком 3 згідно з Розпорядженням Держфінпослуг N 336 від 15.04.2004 )
Додаток 4
до Положення про
здійснення фінансового
моніторингу фінансовими
установами
N ____ -ЮОН Дата заповнення 200 __ року
АНКЕТА ІДЕНТИФІКАЦІЇ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ-НЕРЕЗИДЕНТА (заповнювати розбірливо українською мовою)
1. Особа
------------------------------------------------------------------
|1.1 Повне найменування ________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
2. Дані про реєстрацію (на підставі копії легалізованого витягу
торговельного, банківського чи судового реєстру або засвідченого
нотаріально реєстраційного посвідчення уповноваженого органу
іноземної держави про таку реєстрацію)
------------------------------------------------------------------
|2.1 Країна реєстрації _________________________________________ |
|2.2 Документ про реєстрацію ___________________________________ |
|2.2.1 Серія __________ 2.2.2 Номер ____________________________ |
|2.2.3 Дата видачі _____________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
3. Юридична адреса
------------------------------------------------------------------
|3.1 Країна ____________________________________________________ |
|3.2 Населений пункт ___________________________________________ |
|3.3 Вулиця _________________________ буд. ______ кв. __________ |
|3.4 Індекс |
------------------------------------------------------------------
4. Банк
------------------------------------------------------------------
|4.1 Найменування ______________________________________________ |
|4.2 Місцезнаходження __________________________________________ |
|4.3 МФО _______________________________________________________ |
|4.4 Рахунки ___________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
5. Зв'язок (заповнюєтьсяу разі наявності )
------------------------------------------------------------------
|5.1 Телефон ___________________________________________________ |
|5.2 Електронна адреса _________________________________________ |
|5.3 URL (у разі наявності) ____________________________________ |
------------------------------------------------------------------
УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ
(заповнюється у разі наявності)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ |
|та найменування) ______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Дані документа, що посвідчує особу (заповнюється, якщо |
|уповноважена особа є фізичною особою): |
|Вид документа ________________ Серія _______ N ________________ |
|Ким виданий |
|_______________________________________________________________ |
|Дата видачі "_______"_______________________ 20 _____ р. |
|Дані документу, який свідчить про повноваження уповноваженої |
|особи _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (ВКАЗУЄТЬСЯ ЗА БАЖАННЯМ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ)
------------------------------------------------------------------
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
П.І.Б. (ПІДПИС) ВІДПОВІДАЛЬНОЇ ОСОБИ, ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ
_____________________ /_____________ ____________ / М.П.
( Положення доповнено додатком 4 згідно з Розпорядженням Держфінпослуг N 336 від 15.04.2004 )