ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України,
МОН України
14.04.2003 N 105/234
( z0360-03 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 травня 2003 р.
за N 363/7684
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми державного статистичного спостереження N ЗВ-1 "Зведений звіт вечірніх (змінних) шкіл"
1. Загальні положення
1.1. Державне статистичне спостереження за формою N ЗВ-1 поширюється на Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій.
1.2. Текстова частина звіту заповнюється українською мовою. Звіт підписується керівником або його заступником і скріплюється печаткою організації.
1.3. Якщо після відправлення звіту до нього вносилися зміни та доповнення, то потрібно терміново повідомити про це адресатів.
2. Порядок та строки подання звіту
2.1. Звіт щорічно складається за станом на початок навчального року Міністерством освіти Автономної Республіки Крим, управліннями освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій і щорічно подається не пізніше 18 жовтня:
Міністерству освіти і науки України;
Головному управлінню статистики в Автономній Республіці Крим, обласним, Київському та Севастопольському міським управлінням статистики.
2.2. Міністерство освіти і науки України подає зведений звіт та в розрізі регіонів Державному комітету статистики не пізніше 2 листопада.
2.3. Зведені звіти за формою N ЗВ-1 складаються на основі первинних звітів за формою N ЗНЗ-2 "Звіт вечірньої (змінної) школи" на початок 20__/ 20__ навчального року.
3. Заповнення розділу 1 "Загальні відомості про школи"
3.1. У розділі 1 за рядками 02 - 04 дані про кількість шкіл розподіляються за формою навчання.
3.2. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02 - 04 за всіма графами.
3.3. За рядками 05 - 10 наводиться інформація про школи (класи) для осіб, які потребують корекції фізичного розвитку.
3.4. Дані рядка 11 дорівнюють сумі даних рядків 01 і 08 за всіма графами.
3.5. Дані рядка 15 дорівнюють сумі даних рядків 11 і 13 за графами 2 - 4.
3.6. Дані рядка 16 дорівнюють сумі даних рядків 12 і 14 за графами 2 - 4.
4. Заповнення розділу 2 "Кількість класів (груп) та учнів у них"
4.1. За рядками 01 - 12 граф 1, 3 наводиться кількість класів (груп), за графами 2, 4 - 7 - кількість учнів у цих класах (групах).
4.2. Дані рядка 06 дорівнюють сумі даних рядків 01 - 05 за всіма графами.
4.3. Дані рядка 10 дорівнюють сумі даних рядків 07 - 09 за всіма графами.
4.4. Дані рядка 12 дорівнюють сумі даних рядків 06, 10, 11 за всіма графами та даним рядка 15 графи 2 розділу 1.
5. Заповнення розділу 3 "Розподіл учнів за віком" (включаючи осіб, які потребують корекції фізичного розвитку)
5.1. За рядком 01 за віком розподіляється загальна кількість учнів, за рядками 02 - 13 - учнів 5 - 12(16)-х класів, за рядком 14 - жінок.
5.2. Дані графи 1 дорівнюють сумі даних граф 2 - 13 за всіма рядками.
5.3. Дані графи 1 за рядками 02 - 13 повинні збігатися з даними рядка 12 графи 5 розділу 2 за відповідними рядками.
5.4. Дані рядка 01 графи 1 дорівнюють даним рядка 12 графи 5 розділу 2.
6. Заповнення розділу 4 "Відомості про книжковий фонд"
6.1. У розділі 4 наводять інформацію про шкільні бібліотеки (рядок 01) та їх книжковий фонд (рядки 02 - 05).
6.2. Дані рядка 03 дорівнюють сумі рядків 04 і 05.
7. Заповнення розділу 5 "Відомості про учнів, які закінчили школу або переведені до наступного класу (в 20__ році)" (без учнів, залишених на повторний курс навчання)
У рядку 01 кількість учнів, які закінчили даний клас і переведені до наступного класу або закінчили школу, розподіляється за графами 1 - 12 за класами, які вони закінчили: за рядком 01 - усіх учнів, за рядком 02 - у тому числі осіб, які потребують корекції фізичного розвитку.
8. Заповнення розділу 6 "Відомості про мови навчання"
8.1. У цьому розділі за рядками 02 - 09 наводяться дані про розподіл шкіл та учнів за мовами навчання.
8.2. Дані рядка 01 повинні дорівнювати сумі даних рядків 02 - 09 за графами 1, 2, 4.
8.3. Дані рядка 01 графи 1 повинні дорівнювати сумі даних граф 2 і 3, а також даним рядка 11 графи 1 розділу 1.
8.4. Дані рядка 01 графи 4 повинні дорівнювати даним рядка 15 графи 2 розділу 1.
9. Заповнення розділу 7 "Відомості про приміщення вечірніх (змінних) шкіл"
9.1. Площа класних кімнат (графа 3) наводиться у квадратних метрах, цілими числами без десяткових знаків.
9.2. У графах 4 - 7 за всіма рядками наводяться дані про кількість шкіл, які мають відповідні кабінети, а не про кількість самих кабінетів.
Начальник управління статистики послуг та соціальних програм Держкомстату України І.В.Калачова Начальник управління прогнозування та нормативно-правового забезпечення МОН України В.Я.ГаврилюкДЕРЖАВНЕ СТАТИСТИЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
------------------------------------------------------------------
| Порушення порядку подання або використання даних державних|
|статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка|
|встановлена ст.186.3 Кодексу України про адміністративні|
|правопорушення |
------------------------------------------------------------------
ЗВЕДЕНИЙ ЗВІТ
вечірніх (змінних) шкіл
на початок 20____/20____ навчального року
------------------------------------------
|Подають: |Терміни | Форма N ЗВ-1
| |подання:|
|-------------------------------+--------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|Міністерство освіти |не | Наказ Держкомстату
|Автономної Республіки Крим, |пізніше | України,
|управління освіти і науки |18 | МОН України
|обласних, Київської та |жовтня | 14.04.2003 N 105/234
|Севастопольської міських | |
|держадміністрацій: | | 1 раз на рік
|- Міністерству освіти і | | Поштова
|науки України; | |
|- Головному управлінню | |
|статистики в Автономній | |
|Республіці Крим, | |
|обласним, Київському та | |
|Севастопольському міським | |
|управлінням статистики; | |
| | |
|Міністерство освіти і науки |не |
|України - Державному комітету |пізніше |
|статистики України |2 листо-|
| |пада |
------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Кому подається |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування організації - складача інформації |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
|----------------------------------------------------------------|
|Відомча належність |
|----------------------------------------------------------------|
|Форма власності |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
| Код | Коди організації-складача |
|форми |--------------------------------------------------------------|
|документа|за |території|виду |форми|організа-|міністерства,| | КС|
|за ДКУД |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |еконо- |влас-|ційно- |іншого цен- | | |
| | | |мічної |ності|правової |трального | | |
| | | |діяльно-|(КФВ)|форми |органу, | | |
| | | |сті | |господа- |якому підпо- | | |
| | | |(КВЕД) | |рювання |рядкована | | |
| | | | | |(КОПФГ) |організація | | |
| | | | | | |- складач | | |
| | | | | | |інформації | | |
| | | | | | |(СПОДУ)* | | |
|---------+------+---------+--------+-----+---------+-------------+--+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |8 | 9 |
|---------+------+---------+--------+-----+---------+-------------+--+---|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
---------------
* Тільки для підприємств (організацій) державної форми
власності
1. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ШКОЛИ
-------------------------------------------------------------------
|Назва показника | N |Кількість|у них |Кількість |Із загальної|
| |рядка |шкіл |учнів |навчально-|кількості |
| | | | |консульта-|учнів (із |
| | | | |ційних |графи 2): |
| | | | |пунктів |обслужено |
| | | | |при школах|навчально- |
| | | | | |консульта- |
| | | | | |ційними |
| | | | | |пунктами |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|Вечірні (змінні) | 01 | | | | |
|загальноосвітні | | | | | |
|школи - усього | | | | | |
|(сума даних | | | | | |
|рядків 02 - 04) | | | | | |
|-----------------+------+---------+------+-----------------------|
|з них з формою | 02 | | |\ /|
|навчання: | | | | \ / |
|вечірньою | | | | \ / |
|(змінною) | | | | \ / |
|-----------------+------+---------+------| \ / |
|вечірньою | 03 | | | \ / |
|(змінною) і | | | | / \ |
|заочною | | | | / \ |
|-----------------+------+---------+------| / \ |
|заочною | 04 | | | / \ |
|-----------------+------+---------+------+-----------------------|
|Вечірні школи, | 05 | | | | |
|при яких | | | | | |
|організовані | | | | | |
|класи (групи) | | | | | |
|для осіб, які | | | | | |
|потребують | | | | | |
|корекції | | | | | |
|фізичного | | | | | |
|розвитку (з | | | | | |
|рядка 01) | | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|з |для глухих | 06 | | | | |
|них|-------------+------+---------+------+----------+------------|
| |для сліпих і | 07 | | | | |
| |слабозорих | | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|Школи для осіб, | 08 | | | | |
|які потребують | | | | | |
|корекції фізич- | | | | | |
|ного розвитку | | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|з |для глухих | 09 | | | | |
|них|-------------+------+---------+------+----------+------------|
| |для сліпих і | 10 | | | | |
| |слабозорих | | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|Разом (сума даних| | | | | |
|рядків 01 і 08) | 11 | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|з них перебувають| | | | | |
|у сільській | | | | | |
|місцевості | 12 | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|Крім того, денні | | | | | |
|загальноосвітні | | | | | |
|навчальні | | | | | |
|заклади, при яких| | | | | |
|організовані | | | | | |
|класи (групи) з | | | | | |
|вечірньою | | | | | |
|(змінною) і | | | | | |
|заочною формами | | | | | |
|навчання | 13 | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|з них | | | | | |
|перебувають у | | | | | |
|сільській | | | | | |
|місцевості | 14 | | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|Усього (сума | | | | | |
|рядків 11 і 13) | 15 | х | | | |
|-----------------+------+---------+------+----------+------------|
|з них перебувають| | | | | |
|у сільській | | | | | |
|місцевості | 16 | х | | | |
-------------------------------------------------------------------
Кількість учителів - усього (17) _______, з них мають основну
роботу (18) ________
З рядка 17 учителів у класах для осіб, які потребують
корекції фізичного розвитку (19) _______
2. КІЛЬКІСТЬ КЛАСІВ (ГРУП) ТА УЧНІВ У НИХ
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Назва показника| N |Вечірня (змінна) |Заочна форма |Кількість |у тому числі |
| |рядка | форми навчання |навчання |учнів усіх|------------------|
| | |-----------------+----------------|форм нав- |навчаються|друго- |
| | |кількість |у них |кількість |у них|чання - |індивіду- |річни- |
| | |класів |учнів |класів |учнів|разом |ально |ків |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|5-й клас | 01 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|6-й клас | 02 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|7-й клас | 03 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|8-й клас | 04 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|9-й клас | 05 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|Разом 5 - 9-й | 06 | | | | | | | |
|класи | | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|10-й клас | 07 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|11-й клас | 08 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|12-й клас | 09 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|Разом 10 - 11 | | | | | | | | |
|(12)-й класи | 10 | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|13 - 16-й | 11 | | | | | | | |
|класи | | | | | | | | |
|---------------+------+----------+------+----------+-----+----------+----------+-------|
|Усього (сума | 12 | | | | | | | |
|даних рядків | | | | | | | | |
|06, 10, 11) | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Із загальної кількості учнів (рядок 12 графи 5) - проживають
у сільській місцевості (13) ________
3. РОЗПОДІЛ УЧНІВ ЗА ВІКОМ
(включаючи осіб, які потребують корекції
фізичного розвитку)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва показника | N |Усього |з них матимуть вік (число повних років) за станом на 1 січня 20__ року|
| |рядка|(сума |----------------------------------------------------------------------|
| | |даних |14 |15 |16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |24 |25 і |
| | |граф |років і|років|років|років|років|років|років|рік|роки|роки|роки|більше |
| | |2 - 13)|молодші| | | | | | | | | | |років |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|Усього учнів | | | | | | | | | | | | | | |
|(з рядка 12 | | | | | | | | | | | | | | |
|графи 5 розділу | | | | | | | | | | | | | | |
|2) | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|з них у: | | | | | | | | | | | | | | |
|5-х класах | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|6-х класах | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|7-х класах | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|8-х класах | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|9-х класах | 06 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|10-х класах | 07 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|11-х класах | 08 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|12-х класах | 09 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|13-х класах | 10 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|14-х класах | 11 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|15-х класах | 12 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|16-х класах | 13 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+----+----+----+-------|
|З рядка 01 - | | | | | | | | | | | | | | |
|жінок | 14 | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+-------+----------------------------------------------------------------------|
|Кількість учнів,| | | | |
|які одержали | | | | |
|атестат про | | | | |
|повну загальну | | |----------------------------------+-----------------------------------|
|середню освіту | | | | |
|(включаючи | | | | |
|екстернів) | 15 | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ВІДОМОСТІ ПРО КНИЖКОВИЙ ФОНД
------------------------------------------
|Назва показника | N |Усього |
| |рядка | |
|-------------------------+------+-------|
| А | Б | 1 |
|-------------------------+------+-------|
|Кількість самостійних | | |
|шкіл, які мають | | |
|книжковий фонд | 01 | |
|-------------------------+------+-------|
|у них книг, брошур і | | |
|журналів (тисяч | | |
|примірників) | 02 | |
|-------------------------+------+-------|
|у тому числі підручників | 03 | |
|-------------------------+------+-------|
|з них для учнів: | | |
|5 - 9-х класів | 04 | |
|-------------------------+------+-------|
|10 - 12 (16)-х класів | 05 | |
------------------------------------------
5. ВІДОМОСТІ ПРО УЧНІВ, ЯКІ ЗАКІНЧИЛИ ШКОЛУ
АБО ПЕРЕВЕДЕНІ ДО НАСТУПНОГО КЛАСУ В 20___ РОЦІ
(без учнів, залишених на повторний курс навчання)
------------------------------------------------------------------------------------
|Назва показника | N |5-й |6-й |7-й |8-й |9-й |10-й|11-й|12-й|13-й|14-й|15-й|16-й|
| |рядка|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|клас|
|----------------+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|----------------+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
|Кількість учнів,| | | | | | | | | | | | | |
|які закінчили | | | | | | | | | | | | | |
|даний клас і | | | | | | | | | | | | | |
|переведені до | | | | | | | | | | | | | |
|наступного класу| | | | | | | | | | | | | |
|весною і восени | | | | | | | | | | | | | |
|або закінчили | | | | | | | | | | | | | |
|школу | 01 | | | | | | | | | | | | |
|----------------+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
|у тому числі у | | | | | | | | | | | | | |
|класах для осіб,| | | | | | | | | | | | | |
|які потребують | | | | | | | | | | | | | |
|корекції | | | | | | | | | | | | | |
|фізичного | | | | | | | | | | | | | |
|розвитку | 02 | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
З кількості учнів випускних класів:
кількість учнів, які одержали свідоцтво про базову загальну
середню освіту (03) ________
у тому числі осіб, які потребують корекції фізичного розвитку
(04) ______
кількість учнів, які не одержали свідоцтва про базову
загальну середню освіту (видано табель успішності) (05) _________
кількість учнів, які одержали атестат про повну загальну
середню освіту (06) ________
у тому числі осіб, які потребують корекції фізичного розвитку
(07) ______
кількість учнів, які не одержали атестат про повну загальну
середню освіту (видано табель успішності) (08) _________
Із рядка 05: нагороджені золотою медаллю (09) ______, срібною
медаллю (10) ________
Крім того:
Екстернів, які одержали свідоцтво про базову загальну середню
освіту (11) ________
у тому числі осіб, які потребують корекції фізичного розвитку
(12) ______
Екстернів, які одержали атестат про повну загальну середню
освіту (13) ________
у тому числі осіб, які потребують корекції фізичного розвитку
(14) ______
6. ВІДОМОСТІ ПРО МОВИ НАВЧАННЯ
---------------------------------------------------------------------
|Мова навчання | N |Кількість |з них ведуть |Кількість учнів,|
| |рядка |шкіл - усього| навчання |які навчаються |
| | | |--------------|даною мовою |
| | | |однією |двома | |
| | | |мовою |мовами| |
|--------------+------+-------------+-------+------+----------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------+------+-------------+-------+------+----------------|
|Усього (сума | | | | | | | |
|даних рядків | | | | | | | |
|02 - 09) | 01 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|у тому числі: | | | | | | | |
|українська | 02 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|російська | 03 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|румунська | 04 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|кримсько- | |------+------| |---+--| |
|татарська | 05 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|угорська | 06 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|молдовська | 07 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
|польська | 08 | | | | | | |
|--------------+------| | |-------| | |----------------|
| | 09 | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
7. ВІДОМОСТІ ПРО ПРИМІЩЕННЯ ВЕЧІРНІХ (ЗМІННИХ) ШКІЛ
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва показника | N |Кількість|Кількість |Їх площа|Кількість шкіл, які мають кабінети |
| |рядка|шкіл |класних |(кв. м) |-----------------------------------|
| | | |кімнат | |фізики |хімії |біології |основ ін- |
| | | |(включаючи | | | | |форматики |
| | | |навчальні | | | | |й обчислю-|
| | | |кабінети і | | | | |вальної |
| | | |лабораторії)| | | | |техніки |
|----------------+-----+---------+------------+--------+-------+------+---------+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----------------+-----+---------+------------+--------+-------+------+---------+----------|
|Школи, які | 01 | | | | | | | |
|використовують | | | | | | | | |
|для занять | | | | | | | | |
|приміщення | | | | | | | | |
|тільки: | | | | | | | | |
|власні | | | | | | | | |
|----------------+-----+---------+------------+--------+-------+------+---------+----------|
|інших шкіл | 02 | | | | | | | |
|----------------+-----+---------+------------+--------+-------+------+---------+----------|
|підприємств і | 03 | | | | | | | |
|організацій | | | | | | | | |
|----------------+-----+---------+------------+--------+-------+------+---------+----------|
|Школи, які | 04 | | | | | | | |
|використовують | | | | | | | | |
|для занять | | | | | | | | |
|приміщення: | | | | | | | | |
|власні, інших | | | | | | | | |
|шкіл, | | | | | | | | |
|підприємств і | | | | | | | | |
|організацій | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
"__" _______________ 20__ р. Керівник (заступник керівника)
М.П.
____________________________ ______________________________
(прізвище та телефон виконавця) (підпис та прізвище)