в установі ___ грн. ___ коп. _____________________________
Бухгалтер _______________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" _____________ 200__ р.
ЗАЯВА
Прошу дозволити мені придбати такі товари
------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Кількість | Відпущено |
| з/п | товару | |-------------------------|
| | | | кількість | грн. | коп. |
|-----+--------------+-----------+-----------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| |--------------| | | | |
| | | | | | |
------------------------------------------------------------
Усього: ____________________
____________________________
(підпис засудженого)
РОЗПИСКА
Товари на суму ______________________________________________
(словами)
отримав. Цю суму грошей прошу списати з мого особового рахунку.
"___" __________ 200_ р. __________________________
(підпис засудженого)
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 13
до пункту 38
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ЗАЯВА
Від гр. ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
що проживає _________________________________________________
(адреса)
Прошу прийняти передачу для засудженого _____________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
----------------------------------------------------------
| N | Найменування | Вага | Кількість | Примітка |
| з/п | продуктів | (кг) | | |
| | (предметів) | | | |
|-----+--------------+------------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+--------------+------------+-----------+----------|
----------------------------------------------------------
"___" ___________ 200_ р. Підпис: ____________________
Передачу прийняв: ___________________
(підпис молодшого інспектора)
"___" ____________ 200_ р.
Передачу отримав: ___________________
(підпис засудженого)
"___" ____________ 200_ р.
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 14
до пунктів 38, 39, 50
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
КНИГА
обліку посилок, бандеролей, що надійшли на адресу засуджених, та їх вмісту
Розпочато __________________
Закінчено __________________
--------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Звання, | Перелік, | Дата | Наймену- | При- |
| з/п | ім'я, по | розкри- | прізвище, | вага | вру- | вання | міт- |
| | батькові | ття | підпис | вмісту | чення | вмісту, | ка |
| | засудже- | посилки | посадової | посилки | вмісту | якого не | |
| | ного. | (банде- | особи, | (банде- | і | отримав | |
| | Дата | ролі) | яка | ролі) | підпис | адресат, | |
| | надходже- | | здійснила | | засу- | та | |
| | ння | | огляд | | дженого | прийняте | |
| | посилки | | вмісту | | про | щодо | |
| | (банде- | | посилки | | його | нього | |
| | ролі) до | | (банде- | | отри- | рішення | |
| | установи | | ролі) | | мання | | |
| | | | | | | | |
|-----+-----------+---------+-----------+----------+---------+----------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-----+-----------+---------+-----------+----------+---------+----------+------|
--------------------------------------------------------------------------------
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 15
до пункту 42
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ПРОТОКОЛ ВИЛУЧЕННЯ
м. Київ "____" __________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(посадова особа, яка вилучила заборонені предмети)
у період часу від _____________________ до ______________________
у присутності:
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
у засудженого(ої) чи громадянина(ки):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Під час проведення обшуку (огляду) виявив та вилучив
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Під час вилучення від понятих _______________________________
__________________________________________________________________
(зміст зауважень)
Вилучене оглянуто, запаковано та опечатано печаткою ________.
Поняті 1. _____________________ 2. __________________________
(підпис) (підпис)
З протоколом ознайомлений (на) ______________________________
(підпис громадянина(ки)
__________________________________________________________________
чи засудженого(ої), у якого вилучено заборонені речі)
Протокол склав: _____________________________________________
(посада, звання, підпис, П.І.Б.)
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 16
до статті 47
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ЖУРНАЛ
обліку предметів та цінностей, що здаються для зберігання на час тривалого побачення
Розпочато __________________
Закінчено __________________
---------------------------------------------------------------
| Дата, | Дата, | | Дата, | Дата, |
| прізвище, | прізвище, | Перелік | прізвище, | прізвище, |
| ініціали, | ініціали, | предметів | ініціали, | ініціали, |
| розписка | розписка | | розписка | розписка |
| про | про | | про | про |
| здавання | приймання | | видачу | отримання |
|-----------+-----------+-----------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------+-----------+-----------+------------+------------|
---------------------------------------------------------------
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 17
до пункту 47, 49
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ОБЛАДНАННЯ КІМНАТ ПОБАЧЕНЬ
ТА ПЕРЕЛІК НАЯВНОГО В НИХ ІНВЕНТАРЯ
Кімната короткострокових побачень
Кімната короткострокових побачень обладнується за одним з двох варіантів:
1 варіант
Два столи вздовж кімнати шириною 50 см з бар'єрами висотою 20 см, розділені між собою вільним простором шириною 120 см. Знизу до підлоги столи відгороджені суцільною перегородкою.
З одного боку першого столу - стільці для відвідувачів (до 10 шт.), з протилежного боку другого столу - табуретки, прикріплені наглухо до підлоги, для засуджених. Стіл молодшого інспектора - з торцевого боку столів для засуджених і відвідувачів.
У колоніях мінімального рівня безпеки з полегшеними умовами тримання, виправних центрах та дільницях соціальної реабілітації кімнати короткострокових побачень можуть обладнуватися окремими столами та стільцями.
2 варіант
У кімнаті передбачаються кабіни шириною 80 см і довжиною 100 см, розділені між собою від підлоги до стелі скляними перегородками. Перегородки на висоту 85 см виконані з дерева та обладнані пластиком, вище - обладнані подвійним склом товщиною 6 мм кожне. У кабінах установлюються полички, обладнані пластиком, у яких умонтовано переговорний пристрій (динамік та телефонна трубка). У разі прибуття на побачення двох осіб або з дітьми 1-2 кабіни виконуються шириною 140 см. Стіл молодшого інспектора, обладнаний переговорним пристроєм для прослуховування кабін, установлюється з торцевого боку середньої перегородки, що розділяє кабіни для засуджених та відвідувачів, за скляною перегородкою в окремій кімнаті. З одного боку в кабінах установлюються стільці для відвідувачів, з протилежного боку в кабінах для засуджених - табурети, прикріплені наглухо до підлоги.
Для надання короткострокових побачень засудженим до довічного позбавлення волі кабіна додатково обладнується металевими гратами та дверима з механічними замками.
Кімнати тривалих побачень
1. До складу приміщень належать: житлові кімнати, кухня, умивальник, туалет, душова, комора для зберігання постільних речей та посуду, дитяча ігрова кімната, хол (кімната) для відпочинку, які повинні відповідати будівельним нормам та правилам. У разі можливості обладнується прогулянковий майданчик на свіжому повітрі.
2. Приміщення забезпечуються меблями, інвентарем та предметами господарчого вжитку.
3. Усе інвентарне майно, що перебуває в користуванні, повинне мати тавро, яке несе інформацію про назву установи та дату початку експлуатації. Прання та зберігання постільної білизни здійснюються окремо.
4. Планування, оздоблення та декоративне оформлення приміщень тривалих побачень повинні відповідати естетичним вимогам.
ПЕРЕЛІК
меблів, інвентаря та предметів господарчого призначення для обладнання приміщень тривалих побачень
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування приміщень та | Одиниця | Належність |
|з/п | предметів | виміру | предметів |
|----+------------------------------------+---------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
------------------------------------------------------------------
1 ЖИТЛОВА КІМНАТА
------------------------------------------------------------------
|1.1 | Ліжко дерев'яне (або металеве з | | |
| | дерев'яними бильцями) | шт. | 1 на особу |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.2 | Тумбочка приліжкова | " | 1 на особу |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.3 | Стіл обідній | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.4 | Стілець напівм'який | " | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.5 | Шафа для одягу і білизни | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.6 | Годинник настінний | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.7 | Гучномовець | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.8 | Дзеркало настінне | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.9 | Прибор для води | компл. | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.10| Набір столового і кухонного | " | 1 |
| | посуду | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.11| Килимок приліжковий (на підлогу) | шт. | 1 на |
| | | | спальне |
| | | | місце |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.12| Килимок настінний | " | 1 на |
| | | | спальне |
| | | | місце |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1.13| Завіски з карнизом | компл. | 1 на вікно |
------------------------------------------------------------------
Примітка. При потребі встановлюється дитяче ліжко.
2 ХОЛ (КІМНАТА) ДЛЯ ВІДПОЧИНКУ
------------------------------------------------------------------
|2.1 | Стіл журнальний | шт. | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.2 | Тумба під телевізор | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.3 | Стілець напівм'який | " | 5-10 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.4 | Гучномовець | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.5 | Телевізор | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.6 | М'яке покриття на підлогу або | " | 1 |
| | килим | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2.7 | Завіски з карнизом | компл. | 1 на вікно |
------------------------------------------------------------------
3 КІМНАТА ДИТЯЧА
------------------------------------------------------------------
|3.1 | Набір дитячих меблів (стіл, два | | |
| | стільці або табурети) | " | 1-2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|3.2 | Полиця для іграшок | шт. | 1-3 |
|----+------------------------------------+----------------------|
|3.3 | Набір іграшок | зважаючи на |
| | | можливості установи |
|----+------------------------------------+----------------------|
|3.4 | М'яке покриття на підлогу або | на площу підлоги |
| | килим | |
|----+------------------------------------+----------------------|
|3.5 | Завіски з карнизом | компл. | 1 на вікно |
------------------------------------------------------------------
4 КУХНЯ
------------------------------------------------------------------
|4.1 | Стіл-тумба робоча | шт. | 5 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.2 | Шафа навісна | " | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.3 | Табурет | шт. | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.4 | Електрокип'ятильник | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.5 | Шафа холодильна | " | 1-2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.6 | Плита електрична | " | 2-3 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.7 | Підставка під кип'ятильник | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4.8 | Бачки для харчових та нехарчових | | |
| | відходів | " | 2 |
------------------------------------------------------------------
5 КОМОРА
------------------------------------------------------------------
|5.1 | Стелаж стаціонарний | " | 1-2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|5.2 | Вішалка настінна на 3-5 гачків | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|5.3 | Стіл однотумбовий | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|5.4 | Табуретка | " | 1 |
------------------------------------------------------------------
6 ДУШОВА
------------------------------------------------------------------
|6.1 | Полиця настінна для туалетних | " | 1 |
| | речей | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|6.2 | Килимок гумовий або решітка на | " | 2 |
| | підлогу | | |
------------------------------------------------------------------
7 САНВУЗОЛ З УМИВАЛЬНИКОМ
------------------------------------------------------------------
|7.1 | Унітаз для: чоловіків | " | 1 на |
| | | | 50 осіб |
| | жінок | " | 1 на |
| | | | 20 осіб |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7.2 | Пісуар | " | 1 на |
| | | | 50 осіб |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7.3 | Умивальник (рукомийник) | " | 1-2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7.4 | Полиця для туалетних речей | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7.5 | Вішалка настінна | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7.6 | Решітка на підлогу | " | 1 |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
постільних речей для житлової кімнати (предметів на одне ліжко)
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування предметів | Одиниця | Належність |
|з/п | | виміру | предметів |
|----+------------------------------------+---------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1 | Матрац ватяний | шт. | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2 | Подушка пір'яна або ватяна | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|3 | Ковдра напівбавовняна | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4 | Покривало на ліжко | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|5 | Простирадло | " | 3 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|6 | Підодіяльник або простирадло | " | 3 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7 | Наволочка подушкова верхня | " | 3 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|8 | Рушник махровий | " | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|9 | Рушник вафельний | " | 2 |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
столового та кухонного посуду для житлової кімнати
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування предметів | Одиниця | Належність |
|з/п | | виміру | предметів |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|1 | Каструлі глибокі алюмінієві або | | |
| | емальовані для: | шт. | 1 |
| | а) перших страв ємністю 4 л | " | 1 |
| | б) других страв ємністю 2 л | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|2 | Тарілки фарфорові: | | |
| | а) глибокі діаметром 200 мм | шт. | 4 |
| | б) неглибокі діаметром 200 мм | " | 4 |
| | в) неглибокі діаметром 175 мм | " | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|3 | Ніж-сікач | " | 1 на кухню |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|4 | Ніж кухонний | " | 4 на кухню |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|5 | Ножі столові з нержавіючої сталі | " | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|6 | Ніж консервний | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|7 | Ложки столові з нержавіючої сталі | " | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|8 | Виделки столові з нержавіючої | " | 4 |
| | сталі | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|9 | Ложки чайні з нержавіючої сталі | " | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|10 | Ложки розливальні з нержавіючої | " | 1 |
| | сталі | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|11 | Склянки | " | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|12 | Підсклянники | " | 4 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|13 | Ваза пластмасова для хліба | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|14 | Підставка під каструлі, чайники | " | 2 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|15 | Сковорода чавунна | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|16 | Друшляк | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|17 | Тертка металева | " | 2 на кухню |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|18 | Дошка обробна | " | 4 на кухню |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|19 | Ванна мийна | " | 3 на кухню |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|20 | Чайник емальований | " | 1 |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|21 | Чайник фарфоровий для заварювання | " | 1 |
| | чаю | | |
|----+------------------------------------+---------+------------|
|22 | Ступка з пестиком | комплект| 1 |
------------------------------------------------------------------
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 18
до пункту 48
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
РОЗПИСКА
Я, засуджений _______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
даю дійсну розписку у тому, що мені доведено правила поведінки за
межами виховної колонії в супроводі батьків чи інших близьких
родичів, попереджено про дисциплінарну відповідальність за їх
порушення та кримінальну відповідальність за ухилення від
відбування покарання.
"___" __________ 200__ р. ________________________
(підпис засудженого)
Розписку відібрав ___________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали)
"___" __________ 200__ р. ________________________
(підпис)
Начальник управління охорони,
| нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 19
до пункту 48
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
РОЗПИСКА
Я, __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
даю дійсну розписку у тому, що мені доведено порядок супроводу
мого сина (доньки), ______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
за межами виховної колонії, правила його (її) поведінки,
попереджено про відповідальність за їх порушення та кримінальну
відповідальність за ухилення від відбування покарання.
"___" __________ 200__ р. ______________________
(підпис засудженого)
Розписку відібрав ___________________________________________
___________________________________________
(посада, звання, прізвище, ініціали)
"___" __________ 200__ р. ______________________
(підпис)
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 20
до пункту 48
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ФОРМА
посвідчення, що видається засудженому при виході за межі виховної колонії в супроводі батьків чи інших близьких родичів
-------------------------------------------------------------------
| Прилуцька виховна колонія | | Пред'явник посвідчення відбуває |
| | | покарання у Прилуцькій виховній |
| ПОСВІДЧЕННЯ N 234 | | ------------------- |
| | | колонії управління Департаменту |
| Місце для Вакуленко | | ------------------------------- |
| фотокартки Олексій | | в Чернігівській області |
| 3x4 Степанович | | ----------------------- |
| М.П. 01.10.1987 р. | | Йому (їй) дозволено перебування |
| народження | | за межами колонії в супроводі |
| | | батьків чи інших близьких |
| Дійсне до: | | родичів у порядку, зазначеному |
| 31 грудня 2005р. | | в довідці про надання |
| __________________ | | засудженому права виходу за |
| (підпис особи) | | межі виховної колонії, |
| | | що пред'являється окремо |
| | | М.П. |
| | | |
| | | Начальник установи __________ |
| | | (підпис) |
-------------------------------------------------------------------
Примітки:
1. Розмір однієї сторінки посвідчення 90 Х 60 мм.
2. Посвідчення виготовляється друкарським способом у виді книжечки.
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 21
до пункту 48
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
ДОВІДКА
ПРО НАДАННЯ ЗАСУДЖЕНОМУ ПРАВА ВИХОДУ ЗА МЕЖІ ВИХОВНОЇ КОЛОНІЇ
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
засудженому за статтею (статтями) ________________________
Кримінального кодексу України до ________ років __________ місяців
позбавлення волі, на підставі статей 143,144
Кримінально-виконавчого кодексу України постановою начальника
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указати повну назву виховної колонії)
надано право виходу за межі виховної колонії у супроводі батьків
та близьких родичів
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка супроводжує)
Дата ____________ з ________ годин до __________ годин у межах
__________________________________________________________________
(указати межі території відповідної
адміністративно-територіальної одиниці)
Начальник виховної колонії
___________________________________
(підпис, спеціальне звання,
___________________________________
прізвище, ініціали)
"___" _______ 20___ р.
| Начальник управління охорони, нагляду і безпеки Департаменту полковник внутрішньої служби | М.П.Ільтяй |
Додаток 22
до пункту 50
Правил внутрішнього
розпорядку установ виконання
покарань
Перша сторінка
Установа N ____ -------------------
| Фотокартка |
Відділення N ____ | засудженого(ої) |
| 3 x 4 |
Особова справа N ____ -------------------
КАРТКА
обліку побачень, видачі посилок (передач) та бандеролей
Прізвище ____________ Ім'я _____________ По батькові _____________
Рік народження ______, стаття (статті) ________________ КК України
Строк ________, початок строку _________, кінець строку __________
Норми побачень, посилок (передач) та бандеролей на рік:
Короткострокових - _____________________
Тривалих - _____________________
Посилок (передач) - ______________________
Бандеролей - _____________________
1. Родичі засудженого:
------------------------------------------------------------------
| Прізвище, ім'я та | Ступінь споріднення | Місце проживання |
| по батькові родичів | | родичів |
|-----------------------+---------------------+------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник відділу (відділення)
по контролю за виконанням
судових рішень __________________________________________________
(звання, підпис, прізвище, ініціали)
"___" _______ 20__ рік
Зворот першої сторінки
2. Облік побачень
-------------------------------------------------------------------------
| Дата | З ким надається | Вид | Тривалість | Підпис |
| побачення | побачення | побачення | побачення | молодшого |
| |---------------------| | | інспектора |
| | Ступінь | Прізвище, | | | та ЧПНУ |
| | спорід- | ім'я та | | | |
| | нення | по | | | |
| | | батькові | | | |
| | | | | | |
|-----------+---------+-----------+-----------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+---------+-----------+-----------+------------+------------|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Друга сторінка
3. Облік видачі посилок (передач) та бандеролей
--------------------------------------------------------------
| Дата | Посилка | Від кого | Підпис | Підпис |
| | (передача) | надійшла | засудженого | молодшого |
| | чи | (П.І.Б.) | (розбірливо) | інспектора |
| | бандероль | | | (розбірливо) |
|------+------------+----------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+------------+----------+--------------+--------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
--------------------------------------------------------------
Зворот другої сторінки
4. Відомості про зміну умов тримання засудженого
------------------------------------------------------------------
