|Dohid_p |Доходи (попередній період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Vitrat_z |Витрати (звітний період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Vitrat_p |Витрати (попередній період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Chpr_z |Чистий прибуток (збиток) (звітний період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Chpr_p |Чистий прибуток (збиток) (попередній період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kvakt_z |Кількість власних акцій, викуплених протягом періоду (звітний період) |Числове | 15 (3 знаки |
| |(шт.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kvakt_p |Кількість власних акцій, викуплених протягом періоду (попередній |Числове | 15 (3 знаки |
| |період) (шт.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Zsa_z |Загальна сума коштів, витрачених на викуп власних акцій протягом |Числове | 15 (3 знаки |
| |періоду (звітний період) (тис.грн.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Zsa_p |Загальна сума коштів, витрачених на викуп власних акцій протягом |Числове | 15 (3 знаки |
| |періоду (попередній період) (тис.грн.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Svobl_z |Сума сплачених відсотків за облігаціями (звітний період) (тис.грн.) |Числове | 15 (3 знаки |
| | | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Svobl_p |Сума сплачених відсотків за облігаціями (попередній період) |Числове | 15 (3 знаки |
| |(тис.грн.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kobl_z |Кількість облігацій, викуплених протягом періоду (звітний період) |Числове | 15 (3 знаки |
| |(шт.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kobl_p |Кількість облігацій, викуплених протягом періоду (попередній період) |Числове | 15 (3 знаки |
| |(шт.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Zsobl_z |Загальна сума коштів, витрачених на викуп облігацій протягом періоду |Числове | 15 (3 знаки |
| |(звітний період) (тис.грн.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Zsobl_p |Загальна сума коштів, витрачених на викуп облігацій протягом періоду |Числове | 15 (3 знаки |
| |(попередній період) (тис.грн.) | |після крапки)|
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kpra_z |Чисельність працівників на кінець періоду (звітний період) |Числове | 8 |
|----------+----------------------------------------------------------------------+---------+-------------|
|Kpra_p |Чисельність працівників на кінець періоду (попередній період) |Числове | 8 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 6. Перелік та коди територій (областей) України
---------------------------------------------------------------------------------------------------
|Код території за КОАТУУ| Територія (область) |Код території за КОАТУУ| Територія (область) |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 01000 |Автономна Республіка Крим | 51000 |Одеська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 05000 |Вінницька область | 53000 |Полтавська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 07000 |Волинська область | 56000 |Рівненська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 12000 |Дніпропетровська область | 59000 |Сумська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 14000 |Донецька область | 61000 |Тернопільська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 18000 |Житомирська область | 63000 |Харківська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 21000 |Закарпатська область | 65000 |Херсонська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 23000 |Запорізька область | 68000 |Хмельницька область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 26000 |Івано-Франківська область | 71000 |Черкаська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 32000 |Київська область | 73000 |Чернівецька область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 35000 |Кіровоградська область | 74000 |Чернігівська область |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 44000 |Луганська область | 80000 |м. Київ |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 46000 |Львівська область | 85000 |м. Севастополь |
|-----------------------+--------------------------+-----------------------+----------------------|
| 48000 |Миколаївська область | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 1 доповнено Таблицею 6 згідно з Рішенням Держкомісціннихпаперів N 351 від 29.11.2001 )
Таблиця 7. Перелік типів юридичних осіб, послугами яких користується підзвітна особа (категорій послуг)
------------------------------------------------------------------
| Код типу | Найменування типу юридичної особи |
|юридичної особи| (категорії послуг) |
| (категорії | |
| послуг) | |
|---------------+------------------------------------------------|
| 01 |Юридична особа, яка здійснює професійну|
| |депозитарну діяльність з ведення реєстру|
| |власників іменних цінних паперів |
|---------------+------------------------------------------------|
| 02 |Юридична особа, яка здійснює професійну|
| |депозитарну діяльність зберігача |
|---------------+------------------------------------------------|
| 03 |Юридична особа, яка здійснює професійну|
| |депозитарну діяльність депозитарію |
|---------------+------------------------------------------------|
| 04 |Емітент, який самостійно веде власний реєстр|
| |власників іменних цінних паперів|
| |(емітент-реєстроутримувач) |
|---------------+------------------------------------------------|
| 05 |Торговець цінними паперами, з яким укладено|
| |договір про розміщення випусків цінних паперів|
| |емітента |
|---------------+------------------------------------------------|
| 06 |Юридична особа, уповноважена емітентом продавати|
| |(купувати) його цінні папери |
|---------------+------------------------------------------------|
| 07 |Юридична особа, уповноважена емітентом|
| |виплачувати дохід за його цінними паперами |
|---------------+------------------------------------------------|
| 08 |Аудитор (аудиторська фірма), яка надає|
| |аудиторські послуги емітенту |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 1 доповнено Таблицею 7 згідно з Рішенням Держкомісціннихпаперів N 351 від 29.11.2001 )( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Держкомісціннихпаперів N 351 від 29.11.2001 )
Додаток 2
до рішення Державної комісії
з цінних паперів та
фондового ринку
04.09.2001 N 43
Склад довідки про фінансовий стан та результати господарської діяльності
Титульний аркуш довідки
Інформацію підтверджую, відомості, зазначені в електронній формі, що додається, співпадають з даними паперової форми довідки:
______________ _________________ _________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові
керівника)
МП
------------------------
|Дата | |
------------------------
Контактна особа з питань складеної інформації:
----------------------------------------------------------------
|Посада, підрозділ | |
|-------------------------------+------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|-------------------------------+------------------------------|
|Міжміський код, телефон, | |
|-------------------------------+------------------------------|
|факс | |
|-------------------------------+------------------------------|
|E-mail | |
----------------------------------------------------------------
Інформація про діяльність акціонерного товариства або холдингової компанії зі значною державною часткою в статутному капіталі
----------------------------------------------------------------
|Звітний | | квартал | |рік |
|період: | | | | |
----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|підприємства | |
----------------------------------------------------------------
інформацію прийнято: __________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові
працівника Комісії)
------------------------------------------------------------------
|Інформацію зареєстровано| |Дата реєстрації| |
|за номером | |інформації | |
|------------------------+------------+---------------+----------|
|Примітки | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про підприємство
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код організаційно-правової форми | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Організаційно-правова форма | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номер свідоцтва про державну | |
|реєстрацію | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата видачі свідоцтва про державну| |
|реєстрацію | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Територія (область) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Міжміський код | | Телефон |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|E-mail | | Факс |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|www-адреса | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|Основні види | (код за КВЕД) |(найменування виду діяльності|
|діяльності: | | |
| 1 | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
| 2 | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
| 3 | | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Статутний капітал (грн.) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата реєстрації випуску акцій, які| |
|формують статутний капітал | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номер свідоцтва про реєстрацію | |
|випуску акцій | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Найменування органу, що | |
|зареєстрував випуск | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид акцій | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Форма випуску | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номінальна вартість (грн.) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Загальна кількість акцій (штук) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Кількість акцій, що належать | |
|державі (штук) | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про облігації
------------------------------------------------------------------
|Дата |Номер |Дата |Дата |Дата |Сумарна вар-|Адреса, за |
|реєс-|свідо-|початку |закінче-|пога- |тість непо- |якою |
|тра- |цтва |виплати |ння |шення |гашених |звертатись за|
|ції |про |процен- |виплати |облі- |облігацій |інформацією |
|випу-|реєст-|тів за |процен- |гацій |на кінець |з питань |
|ску |рацію |обліга- |тів за | |звітного |викупу, |
| |випу- |ціями |обліга- | |періоду за |погашення або|
| |ску |(най- |ціями | |номінальною |виплати |
| |облі- |ближча) | | |вартістю |процентів за |
| |гацій | | | |(тис.грн.) |облігаціями |
|-----+------+--------+--------+------+------------+-------------|
|-----+------+--------+--------+------+------------+-------------|
------------------------------------------------------------------
Інформація про юридичних осіб, послугами яких користується емітент
----------------------------------------------------------------------------
|Код типу |Тип юридичної |Найменування |Код за |Місцезна- |Номер |
|юридичної|особи відповідно | | ЄДРПОУ |ходження |ліцензії |
|особи |до переліку* | | | |(дозволу) |
| |(категорія послуг) | | | | |
|---------+-------------------+-------------+--------+----------+----------|
|---------+-------------------+-------------+--------+----------+----------|
----------------------------------------------------------------------------
* Перелік юридичних осіб, щодо яких складається інформація: аудитори (аудиторські фірми), які надають аудиторські послуги емітенту; реєстратор емітента; зберігач цінних паперів; депозитарій емітента; торговці цінними паперами, з якими укладено договори про розміщення випусків цінних паперів; юридичні особи, уповноважені емітентом продавати (купувати) його цінні папери; юридичні особи, уповноважені емітентом виплачувати дохід за його цінними паперами.
Основні показники фінансово-господарської діяльності (підзвітної особи - не банку)
-------------------------------------------------------------------
|Найменування показника | Період |
| |------------------|
| |Звітний|Попередній|
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Всього активів (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Необоротні активи (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Основні засоби (залишкова вартість) (тис.грн.)| | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Довгострокові фінансові інвестиції (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Оборотні активи (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Запаси (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Сумарна дебіторська заборгованість (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Грошові кошти та їх еквіваленти (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Власний капітал (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Нерозподілений прибуток (непокритий збиток) | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Забезпечення наступних витрат і платежів | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Довгострокові зобов'язання (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Поточні зобов'язання (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Дохід (виручка) від реалізації продукції | | |
|(товарів, робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чистий дохід (виручка) від реалізації | | |
|продукції (товарів, робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Собівартість реалізованої продукції (товарів, | | |
|робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Фінансові результати від звичайної діяльності | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чистий прибуток (збиток) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Кількість власних акцій, викуплених протягом | | |
|періоду (шт.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | | |
|власних акцій протягом періоду (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Сума сплачених відсотків за облігаціями | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Кількість облігацій, викуплених протягом | | |
|періоду (шт.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | | |
|облігацій протягом періоду (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чисельність працівників на кінець звітного | | |
|періоду | | |
-------------------------------------------------------------------
Основні показники фінансово-господарської діяльності (підзвітної особи - банку)
------------------------------------------------------------------
|Найменування показника | Період |
| |------------------|
| |Звітний|Попередній|
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупні активи (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: казначейські цінні папери та папери, | |
|емітовані НБУ (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: цінні папери в портфелі банку на | |
|продаж (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: цінні папери в портфелі банку на | |
|інвестиції (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: основні засоби та нематеріальні активи| |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупні зобов'язання (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Депозити та кредити банків (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кошти клієнтів (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Боргові цінні папери, емітовані банком | |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупний капітал (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: сплачений зареєстрований статутний | |
|капітал банку (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Доходи (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Витрати (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Чистий прибуток (збиток) (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кількість власних акцій, викуплених протягом | |
|періоду (шт.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | |
|власних акцій протягом періоду (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сума сплачених відсотків за облігаціями | |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кількість облігацій, викуплених протягом | |
|періоду (шт.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | |
|облігацій протягом періоду (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Чисельність працівників на кінець звітного | |
|періоду | |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Держкомісціннихпаперів N 351 від 29.11.2001 )
