----------------------------------------------------------------
інформацію прийнято: __________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові
працівника Комісії)
------------------------------------------------------------------
|Інформацію зареєстровано| |Дата реєстрації| |
|за номером | |інформації | |
|------------------------+------------+---------------+----------|
|Примітки | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про підприємство
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Організаційно-правова форма | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номер свідоцтва про державну | |
|реєстрацію | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата видачі свідоцтва про державну| |
|реєстрацію | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Територія (область) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Міжміський код | | Телефон |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|E-mail | | Факс |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|www-адреса | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
|Основні види | (код за КВЕД) |(найменування виду діяльності|
|діяльності: | | |
| 1 | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
| 2 | | |
|---------------+------------------+-----------------------------|
| 3 | | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Статутний капітал (грн.) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата реєстрації випуску акцій, які| |
|формують статутний капітал | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номер свідоцтва про реєстрацію | |
|випуску акцій | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Найменування органу, що | |
|зареєстрував випуск | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Вид акцій | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Форма випуску | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Номінальна вартість (грн.) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Загальна кількість акцій (штук) | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Кількість акцій, що належать | |
|державі (штук) | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про облігації
------------------------------------------------------------------
|Дата |Номер |Дата |Дата |Дата |Сумарна вар-|Адреса, за |
|реєс-|свідо-|початку |закінче-|пога- |тість непо- |якою |
|тра- |цтва |виплати |ння |шення |гашених |звертатись за|
|ції |про |процен- |виплати |облі- |облігацій |інформацією |
|випу-|реєст-|тів за |процен- |гацій |на кінець |з питань |
|ску |рацію |обліга- |тів за | |звітного |викупу, |
| |випу- |ціями |обліга- | |періоду за |погашення або|
| |ску |(най- |ціями | |номінальною |виплати |
| |облі- |ближча) | | |вартістю |процентів за |
| |гацій | | | |(тис.грн.) |облігаціями |
|-----+------+--------+--------+------+------------+-------------|
|-----+------+--------+--------+------+------------+-------------|
------------------------------------------------------------------
Інформація про юридичних осіб, послугами яких користується емітент
------------------------------------------------------------------
|Тип юридичної |Найменування |Код за |Місцезна- |Номер |
|особи відповідно | | ЄДРПОУ |ходження |ліцензії |
|до переліку* | | | |(дозволу) |
|(категорія послуг) | | | | |
|-------------------+-------------+--------+----------+----------|
|-------------------+-------------+--------+----------+----------|
------------------------------------------------------------------
* Перелік юридичних осіб, щодо яких складається інформація: аудитори (аудиторські фірми), які надають аудиторські послуги емітенту; реєстратор емітента; зберігач цінних паперів; депозитарій емітента; торговці цінними паперами, з якими укладено договори про розміщення випусків цінних паперів; юридичні особи, уповноважені емітентом продавати (купувати) його цінні папери; юридичні особи, уповноважені емітентом виплачувати дохід за його цінними паперами.
Основні показники фінансово-господарської діяльності (підзвітної особи - не банку)
-------------------------------------------------------------------
|Найменування показника | Період |
| |------------------|
| |Звітний|Попередній|
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Всього активів (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Необоротні активи (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Основні засоби (залишкова вартість) (тис.грн.)| | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Довгострокові фінансові інвестиції (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Оборотні активи (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Запаси (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Сумарна дебіторська заборгованість (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Грошові кошти та їх еквіваленти (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Власний капітал (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Нерозподілений прибуток (непокритий збиток) | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Забезпечення наступних витрат і платежів | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Довгострокові зобов'язання (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Поточні зобов'язання (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Дохід (виручка) від реалізації продукції | | |
|(товарів, робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чистий дохід (виручка) від реалізації | | |
|продукції (товарів, робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Собівартість реалізованої продукції (товарів, | | |
|робіт, послуг) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Фінансові результати від звичайної діяльності | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чистий прибуток (збиток) (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Кількість власних акцій, викуплених протягом | | |
|періоду (шт.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | | |
|власних акцій протягом періоду (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Сума сплачених відсотків за облігаціями | | |
|(тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Кількість облігацій, викуплених протягом | | |
|періоду (шт.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | | |
|облігацій протягом періоду (тис.грн.) | | |
|----------------------------------------------+-------+----------|
|Чисельність працівників на кінець звітного | | |
|періоду | | |
-------------------------------------------------------------------
Основні показники фінансово-господарської діяльності (підзвітної особи - банку)
------------------------------------------------------------------
|Найменування показника | Період |
| |------------------|
| |Звітний|Попередній|
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупні активи (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: казначейські цінні папери та папери, | |
|емітовані НБУ (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: цінні папери в портфелі банку на | |
|продаж (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: цінні папери в портфелі банку на | |
|інвестиції (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: основні засоби та нематеріальні активи| |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупні зобов'язання (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Депозити та кредити банків (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кошти клієнтів (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Боргові цінні папери, емітовані банком | |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сукупний капітал (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Нетто: сплачений зареєстрований статутний | |
|капітал банку (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Доходи (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Витрати (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Чистий прибуток (збиток) (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кількість власних акцій, викуплених протягом | |
|періоду (шт.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | |
|власних акцій протягом періоду (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Сума сплачених відсотків за облігаціями | |
|(тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Кількість облігацій, викуплених протягом | |
|періоду (шт.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Загальна сума коштів, витрачених на викуп | |
|облігацій протягом періоду (тис.грн.) | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Чисельність працівників на кінець звітного | |
|періоду | |
------------------------------------------------------------------
