(адреса місця провадження діяльності)
_____________________________________
Аптечний _____________________________________
пункт (адреса місця провадження діяльності)
_____________________________________
Аптечний _____________________________________
кіоск (адреса місця провадження діяльності)
_____________________________________
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам
провадження господарської діяльності відповідаю і зобов'язуюсь їх
виконувати.
Підпис заявника ___________________ Розшифрування підпису
"____"_____________200__ р.
М.П.
---------------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_ р. N________|
|___________________________ _____________ ___________________|
| (посада особи, яка (прізвище) (підпис) |
| прийняла заяву) |
---------------------------------------------------------------
Додаток 2
до пункту 1.9. Ліцензійних
умов провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Державний департамент з контролю за якістю, безпекою та
виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Опис N_____
документів, що додаються до заяви на одержання ліцензії
на провадження ___________________________________________________
(вид діяльності)
від ______________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "_____"__________ 200 __ р. N_______
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування документа | Кількість| Відмітки про | Примітки |
|з/п| |аркушів у | наявність | |
| | |документі | документів | |
| | | | (наявні, | |
| | | | відсутні) | |
|---+-----------------------+----------+--------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+-----------------------+----------+--------------+----------|
|---+-----------------------+----------+--------------+----------|
|---+-----------------------+----------+--------------+----------|
|---+-----------------------+----------+--------------+----------|
------------------------------------------------------------------
Прийняв ___________ документів
(цифрами Підпис Розшифрування
і літерами) відповідальної підпису
особи
Дата "____"_____________ 200__ р.
Копію опису отримав
Підпис Розшифрування
відповідальної підпису
особи
Дата "____"_____________ 200__ р.
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату прийняття |
|документів, Підпис Розшифрування|
|що підтверджують унесення відповідальної підпису |
|заявником плати за видачу особи |
|ліцензії |
| |
| Дата "____"_____________ 200__ р.|
| |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 1.18. Ліцензійних
умов провадження господарської
діяльності з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Журнал обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання на провадження ____________________________________________
(вид діяльності, на який видається ліцензія)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Відомості про заявника | Дата |Облі- |Термін| Відомості про прийняття |Прізвище |При-|
|з/п|надход-|--------------------------------------------|видачі|кова | дії | рішення щодо видачі |заявника,|міт-|
| |ження | Найме-|Місце- |Номер, |Ідетнифі-|Органі- |ліцен-|серія |ліцен-|(відмови) ліцензії, її копії, | якого |ки |
| |заяви |нування|знахо |дата |каційний |заційно-|зії | і | зії | дубліката, переоформлення, |ознайом- | |
| | про |юридич-|джен- |сві- | код - |правова | |номер | |анулювання, визнання недійсною |лено з | |
| |видачу | ної | ня |доцтва | для |форма | |бланка| | (номер, дата документа) | ліцен- | |
| |ліцен- |особи |(юри- | про |юридич- | | |ліцен-| |---------------------------------|зійними | |
| |зії, | або |дична |держав- | ної | | |зії | | Видача |Від-|Пере- |Ану- |умовами | |
| |її |пріз- |адреса),| ну | особи; | | | | | (із |мова|оформ-|люва- | прова- | |
| |копії, |вище |телефон |реєстра-|ідентифі-| | | | |зазначенням | |лення |ння, | дження | |
| |дублі- |- для | | цію |каційний | | | | | виду | | |визна-| госпо- | |
| |кату, |фізич- | |(або | номер | | | | |діяльності) | | |ння |дарської | |
| | на | ної | |довідки |фізичної | | | | |--------------| | |недій-|діяль- | |
| |перео- |особи | | про |особи - | | | | |лі- |ко-|дуб- | | |сною |ності, і | |
| |форм- | | |вне- |платника | | | | |цен-|пії|ліка-| | | |розписка | |
| |лення | | |сення |податків | | | | |зії | | ту | | | |в отри- | |
| |(реєс- | | | до | та | | | | | | | | | | | манні | |
| |трацій-| | |ЄДРПО | інших | | | | | | | | | | |ліцензії | |
| |ний | | |Украї- |обов'яз- | | | | | | | | | | |(копії) | |
| |номер | | |ни), | кових | | | | | | | | | | | | |
| |справи | | |орган, |платежів | | | | | | | | | | | | |
| |ліцен- | | | що | - для | | | | | | | | | | | | |
| |зіату) | | |здійс- |фізичної | | | | | | | | | | | | |
| | | | | нив |особи | | | | | | | | | | | | |
| | | | |реєстра-| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | цію | | | | | | | | | | | | | |
|---+-------+-------+--------+--------+---------+--------+------+------+------+----+---+-----+----+------+------+---------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12| 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 1.20.
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Державний департамент з
контролю за якістю, безпекою та
виробництвом лікарських засобів
і виробів медичного призначення
Заява про видачу копії ліцензії __________________________________________________________________ (найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця,
__________________________________________________________________
місце проживання)
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний код ____________________________________________,
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, ____,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________.
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів), а саме:
------------------------------------------------------------------
|Назва відокремленого | Адреса, місця провадження діяльності |
|(их) підрозділу (ів) | |
|/аптечна база (склад), | |
|аптека, апт. пункт чи | |
|апт. кіоск із | |
|зазначенням аптеки, | |
|якій вони | |
|підпорядковуються/ | |
|-------------------------+--------------------------------------|
|-------------------------+--------------------------------------|
|-------------------------+--------------------------------------|
|-------------------------+--------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів) (додається):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____"_____________200_ р.
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_ р. N________
___________________________ _____________ ___________________
(посада особи, яка (прізвище) (підпис)
прийняла заяву)
Додаток 5
до пункту 1.24.
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі лікарськими
засобами
Державного департаменту з
контролю за якістю,
безпекою та виробництвом
лікарських засобів і
виробів медичного
призначення
Заява про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник___________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця,
__________________________________________________________________
місце проживання)
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний код ____________________________________________,
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію,
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з __________________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
унесенню до ліцензії (додається):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____"_____________200_ р.
М.П.
---------------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_ р. N________|
|___________________________ _____________ ___________________|
| (посада особи, яка (прізвище) (підпис) |
| прийняла заяву) |
---------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пункту 1.26.
Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва лікарських
засобів, оптової, роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Державний департамент з
контролю за якістю,
безпекою та виробництвом
лікарських засобів і
виробів медичного
призначення
Заява про видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця,
__________________________________________________________________
місце проживання)
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний код ____________________________________________,
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію,
_________________________________________________________________,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________.
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаються: ______________________________________________
(указати: документ, що підтверджує внесення
плати за видачу дубліката ліцензії, не
придатна для користування ліцензія)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____"_____________200_ р.
М.П.
---------------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "____" ______ 200_ р. N________|
|___________________________ _____________ ___________________|
| (посада особи, яка (прізвище) (підпис) |
| прийняла заяву) |
---------------------------------------------------------------
