призначення
Заява про видачу ліцензії
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
номер телефону ___________________________________________________
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
розрахунковий рахунок N ________________ в _______________________
валютний рахунок N _________________ в ___________________________
просить видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності:
Аптечна
база (склад) ____________________________________________________
(місцезнаходження філії, іншого
____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
____________________________________________________
Аптека ____________________________________________________
(місцезнаходження філії, іншого
____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
____________________________________________________
Заклад ____________________________________________________
охорони (місцезнаходження філії, іншого
здоров'я, ____________________________________________________
установа, відокремленого підрозділу)
організація, ____________________________________________________
підприємство
Науково- ____________________________________________________
дослідний (місцезнаходження філії, іншого
інститут ____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
З порядком отримання ліцензії, умовами і правилами
провадження господарської діяльності ознайомлений і зобов'язуюсь
їх виконувати.
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____"_____________ 200__ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 2
До п.1.10 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Державний департамент з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Опис N _____
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
на провадження ___________________________________________________
(вид діяльності)
від ______________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 200 __ р. N ____
| N з/п | Найменування документа | Кількість аркушів у документі | Відмітки про наявність документів (наявні, відсутні) | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Прийняв _______________ документів ___________ ______________
(цифрами і літерами) (підпис (розшифрування
відповідальної підпису)
особи)
Дата "____" ____________ 200 __ р. ___________ ______________
Копію опису отримав (підпис (розшифрування
представника суб'єкта підпису)
господарювання)
Дата "____" _____________ 200 __ р.
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату прийняття |
|документів, |
|що підтверджують внесення |
|заявником плати за видачу |
|ліцензії (підпис (розшифрування|
| відповідальної особи) підпису) |
|Дата "____" ____________ 200__ р. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
До п.1.19 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Журнал обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання на провадження ____________________________________________
(вид діяльності, на який видається ліцензія)
Додаток 4
До п.1.21 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного
департаменту з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських
засобів і виробів медичного
призначення
Заява про видачу копії ліцензії (щодо внесення нового відокремленого підрозділу)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
__________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу, філії, а саме: ________________________
(зазначити назву
__________________________________________________________________
підрозділу, філії, підпорядкованість)
__________________________________________________________________
за місцем провадження діяльності: ________________________________
(місцезнаходження підрозділу, філії)
__________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують створення нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів) (додається): _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 5
До п.1.25 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного
департаменту з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських
засобів і виробів медичного
призначення
Заява про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить переоформити ліцензіюї у зв'язку з _______________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
внесенню до ліцензії (додається):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 6
До п.1.27 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного
департаменту з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських
засобів і виробів медичного
призначення
Заява про видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаються: ______________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення
плати за видачу дубліката ліцензії, непридатна для користування
ліцензія)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
