та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-1
Затверджую
______________________________
(посада, військове звання)
______________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
"___" ______________ 20__ року
Акт N про нещасний випадок
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку:
__________________________________________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Військова частина, військовослужбовцем якої є потерпілий:
__________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Адреса військової частини, військовослужбовцем якої є
потерпілий:
місто _______________________________________________________
область _____________________________________________________
район _______________________________________________________
населений пункт _____________________________________________
2.2. Місце нещасного випадку ________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) ____________________________________
число, місяць, рік народження _______________________________
посада, військове звання ____________________________________
стаж служби (загальний) _____________________________________
стаж служби за посадою ______________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажів:
4.2. Вступного ______________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного _____________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _____________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового ______________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів:
5.1. Попередній _____________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичний ___________________________________________.
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
__________________________________________________________________
6.1. Вид події ______________________________________________
6.2. Шкідливий фактор та його значення ______________________
7. Причини нещасного випадку ________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску)
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я
потерпілого ______________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого у стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння ___________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства та
нормативно-правових актів (з боку військової частини, сторонньої
організації, сторонньої особи, потерпілого)
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали, прізвище,
__________________________________________________________________
порушені вимоги з охорони праці)
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце служби,
__________________________________________________________________
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------
| N |Найменування заходів | Термін |Виконавець |Відмітка |
| | |виконання| | про |
| | | | |виконання|
|----+---------------------+---------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+---------------------+---------+-----------+---------|
| | | | | |
| | | | | |
------------------------------------------------------------
13. Наслідки нещасного випадку ______________________________
(потерпілий одужав, визнаний ВЛК
__________________________________________________________________
непридатним або обмежено непридатним до військової
__________________________________________________________________
служби, помер)
Голова комісії __________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"__" _________ 20__ року
Додаток 2
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Журнал реєстрації потерпілих від нещасних випадків ___________________________________________ (найменування військової частини)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний|Дата і|Посада|Військове |Прізвище, |Число, |Яким |Місце|Короткі |Діагноз та|Заходи |Відмітка |Дата |
| номер* | час | |звання |ім'я та |місяць, рік|військовим |події|обставини|наслідки |щодо |про |видачі |
| |події | |потерпілого|по батькові|народження |комісаріатом| |і причини|нещасного |запобігання|виконання |акта за |
| | | | |потерпілого|потерпілого|був | |нещасного|випадку |подібним |запобіжних|формою |
| | | | | | |призваний | |випадку | |випадкам |заходів |НВ-1 і |
| | | | | | | | | | | | |підпис |
| | | | | | | | | | | | |особи, |
| | | | | | | | | | | | |яка |
| | | | | | | | | | | | |його |
| | | | | | | | | | | | |отримала|
|-------------+------+------+-----------+-----------+-----------+------------+-----+---------+----------+-----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________
* Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта за формою НВ-1 про нещасний випадок.
Додаток 3
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-2
Карта обліку професійного захворювання (отруєння)
1. Дата заповнення __________________, реєстраційний номер
___________
2. Військова частина ________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання
_______________________
4. Посада ___________________________________________________
5. Військове звання _________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи
_______________________
8. Вік (кількість повних років) _____________________________
9. Стаж служби на посаді ____________________________________
10. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під
час виконання службових обов'язків та спричинив професійне
захворювання _________
11. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових
обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ____________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутній ____________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
12. Обставини виникнення професійного захворювання __________
13. Вид професійного захворювання:
захворювання - 1
отруєння - 2
14. Форма професійного захворювання:
гостре - 1
хронічне - 2
15. Діагнози:
основний ____________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ____________________________
16. Професійне захворювання (отруєння) виявлено:
при медогляді - 1
при звернення - 2
17. Діагноз установлено:
ЛПУ - 1
професійними відділеннями - 2
НДІ - 3
18. Тяжкість захворювання:
без утрати працездатності - 1
із утратою працездатності - 2
смерть - 3
19. Заходи, вжиті санітарно-епідеміологічними закладами
Міністерства оборони України: ____________________________________
Начальник санітарно-епідеміологічного
закладу Міністерства оборони України
_________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 4
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-3
Екстрене повідомлення про гостре профзахворювання (отруєння)
1. Військове звання, ініціали та прізвище ___________________
2. Стать ______________, вік ________________________________
3. Військова частина (установа) _____________________________
(указуються умовне найменування,
__________________________________________________________________
поштова адреса та домашня адреса потерпілого)
4. Попередній діагноз _______________________________________
5. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
6. Дати:
захворювання ________________________________________________
установлення діагнозу _______________________________________
госпіталізації ______________________________________________
7. Місце госпіталізації _____________________________________
8. Дата і час передачі первинної інформації _________________
9. Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала
повідомлення _________
10. Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала
повідомлення _________
Додаток 5
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-4
Повідомлення про наслідки нещасного випадку (гостре професійне захворювання чи отруєння), що стався "__"__________ 20__ року
з ___________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
(акт про нещасний випадок НВ-1 від "__"______ 20__ року N___)
1. Діагноз за довідкою військового лікувально-профілактичного
закладу __________________________________________________________
2. Найменування військового лікувально-профілактичного
закладу, що встановив діагноз ____________________________________
3. Наслідок нещасного випадку _______________________________
(потерпілий одужав, установлена
__________________________________________________________________
інвалідність 1-ї, 2-ї, 3-ї групи, комісований, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи
(діб) _____________
5. Звільнено від виконання службових обов'язків з "__"_______
20__ року по "__" ___________ 20__ року, тривалість тимчасової
непрацездатності (діб) ______________
6. Витрати військової частини:
сума відшкодування моральної шкоди потерпілому (грн.) _______
вартість зіпсованого у зв'язку з аварією (нещасним випадком)
устаткування, зруйнованих будівель, споруд (грн.) ________________
сумарна шкода (без урахування наступних періодичних виплат)
(грн.) _________
Командир військової частини
_________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"__"__________ 20__ року
Начальник фінансової служби
_________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
"__"__________ 20__ року
М.П.
Додаток 6
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій у Збройних Силах України
Припис N
Мною, ______________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали
особи військових органів нагляду чи контролю)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з _______________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали потерпілого)
що стався "__" _____ 20__ року о __ год. __ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище потерпілого)
стався ___________________________________________________________
(наводиться коротка характеристика місця події із
__________________________________________________________________
зазначенням небезпечних і шкідливих факторів, що діяли під
__________________________________________________________________
час виконання службових обов'язків)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок: ______________
__________________________________________________________________
(викладається послідовність подій, дій потерпілого та інших
__________________________________________________________________
осіб, причетних до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку: _______________________________
(зазначаються залежно від наявності
__________________________________________________________________
основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку)
4. Порушення нормативно-правових актів (закони, статути,
положення, правила, інструкції, настанови тощо), що призвели до
нещасного випадку: ________
5. Перелік осіб, які допустили порушення вимог
нормативно-правових актів з охорони праці, дії чи бездіяльність
яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку:
__________________________________________________________________
Пропоную скласти акт за формою НВ-1 і взяти цей нещасний випадок на облік.
Посадова особа органів нагляду
__________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Припис отримав
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 7
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-5
Кому ____________
"__"__________ 20__ року
Повідомлення
про груповий нещасний випадок, нещасний випадок зі смертельним наслідком, випадок смерті військовослужбовця під час виконання обов'язків військової служби
1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
2. Місце нещасного випадку і його коротка характеристика _________
3. Відомості про потерпілого (потерпілих) ________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада,
__________________________________________________________________
військове звання, місце служби, сімейний стан, характер травм)
4. Короткі обставини і причини нещасного випадку _________________
Командир військової частини
________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 8
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-6
Акт спеціального розслідування нещасного випадку зі смертельним наслідком, групових нещасних випадків, випадків смерті та аварії
Випадок (аварія) стався (сталася) "__" __________ 20__ року о
____ год. з ______________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
__________________________________________________________________
потерпілого, посада, найменування військової частини,
__________________________________________________________________
де стався випадок, її підпорядкування)
Комісія, призначена наказом ________________________________,
у складі:
голови _____________________________________________________;
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
членів: ____________________________________________________,
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
за участю залучених фахівців
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
провела у період з "__" по "__" _____________ 20__ року спеціальне
розслідування нещасного випадку (аварії).
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)*
________________________
* У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
** Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків зі смертельним наслідком.
1.1. Посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, дата призову військовим комісаріатом, кількість років на службі, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань щодо безпечного ведення робіт, дата останнього медичного огляду. Наслідки нещасного випадку.
1.2. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейний стан, рід занять**. Ці відомості можуть бути викладені у вигляді таблиці.
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця нещасного випадку
У короткій характеристиці військової частини, підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до нещасного випадку (аварії).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед аварією (нещасним випадком), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони мали місце у військовій частині. Описується організація роботи щодо забезпечення безпечної життєдіяльності військовослужбовців та вказуються її недоліки у військовій частині.
Якщо нещасний випадок стався через аварію, то в цей розділ акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)
Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства та нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати перевірки військової частини відповідними військовими органами нагляду та контролю.
5. Заходи щодо усунення причин нещасних випадків (аварії)
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перераховані в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасну реалізацію.
6. Висновки комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони праці, та пропозиції щодо притягнення їх до відповідальності
У цьому розділі вказуються особи, у тому числі й потерпілі, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку (аварії). Указуються конкретні порушення законодавчих і нормативно-правових актів, посадових інструкцій тощо із зазначенням статей, параграфів та пунктів. Наприкінці розділу даються конкретні пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок чи аварія. У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку і на нього складається (не складається) акт за формою НВ-1.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 9
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Протокол огляду місця групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним наслідком (аварії)
Випадок (аварія) стався (сталася) "__" __________ 20__ року з
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
у ________________________________________________________________
(найменування військової частини)
Комісія у складі:
голови комісії ______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
членів комісії: _____________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
у період з ___ год. ___ хв. "__" _________ 20__ року до ___ год.
___ хв. "__" ___________ 20__ року оглянула місце нещасного
випадку (аварії) і встановила: ___________________________________
Голова комісії _________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: _________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 10
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Ескіз місця події групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним наслідком (аварії), що стався (сталася) "__" ___________ 20__ року о __ год. __ хв.
з ___________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
------------------------ ----------------------
| План місця події | | План місця події |
| нещасного випадку | | нещасного випадку |
| (аварії) | | (аварії) |
------------------------ ----------------------
------------------------ ----------------------
|Прив'язка до території| |Окремі місця, вузли,|
|військової частини | |розрізи, характерні |
| | |для події |
------------------------ ----------------------
Голова комісії __________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Ескіз склав _____________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
Додаток 11
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Протокол опитування та пояснювальна записка свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)
Протокол
опитування щодо групового нещасного випадку або нещасного
випадку зі смертельним наслідком (аварії), що стався (сталася)
"__" ___________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові свідків
та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії) ___________
__________________________________________________________________
Домашня адреса (поштова адреса військової частини для
військовослужбовців строкової служби) ____________________________
__________________________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(Вільно викладається розповідь про подію, що розслідується.
Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання
для уточнення.)
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно" -
__________________________________________________________________
(посада, підпис,
__________________________________________________________________
військове звання, ініціали та прізвище)
"Опитування провів і протокол склав" - ___________________________
(посада, підпис, прізвище та
__________________________________________________________________
ініціали особи, уповноваженої комісією зі спеціального
__________________________________________________________________
розслідування, дата опитування).
Пояснювальна записка
У комісію зі спеціального розслідування групового нещасного
випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком (аварії),
що стався (сталася) "__" __________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
від ______________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище особи,
__________________________________________________________________
що дає пояснення)
Домашня адреса ______________________
_____________________________________
_____________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку чи аварії, а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 12
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Перелік
військових лікувально-профілактичних закладів Міністерства оборони України
1. Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства оборони України (м. Київ).
2. 1120 Центральний військовий госпіталь Західного оперативного командування (м. Львів).
3. 407 військовий госпіталь Північного оперативного командування (м. Чернігів).
4. 411 військовий госпіталь Південного оперативного командування (м. Одеса).
5. Військово-медичний центр Військово-Повітряних Сил України (м. Вінниця).
6. 55 військово-морський госпіталь (Центральний) (м. Севастополь).
Додаток 13
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-7
Повідомлення про профзахворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
__________________________________________________________________
Стать _______________________ Вік ________________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
__________________________________________________________________
(вказуються його реквізити)
Міністерство, орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз основний ____________________________________________
супутній ____________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
__________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________
Найменування закладу, що встановив діагноз __________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення ______________
від "__" ____________ 20__ р.
Головний лікар
____________________________________ ____________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (підпис)
М.П.
Дата відправлення повідомлення __________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення ____
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення _____________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення _____
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-7
Акт розслідування хронічного професійного захворювання (отруєння)
1. Дата складання ___________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Військова частина _______________________________________
3. Комісія у складі:
голови комісії ______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові)
членів комісії: _____________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння)
__________________________________________________________________
(діагноз)
4. Дата надходження повідомлення до
санітарно-епідеміологічного закладу Міністерства оборони України
__________________________________________________________________
5. Найменування медичного закладу, яким установлено діагноз:
__________________________________________________________________
6. Захворювання (отруєння), виявлене при медичному огляді при
зверненні в
__________________________________________________________________
(найменування військового медичного закладу)
7. Відомості про хворого:
посада (професія) ___________________________________________
(за класифікатором)
військове звання, прізвище, ім'я та по батькові _____________
вік _________________________________________________________
(повних років)
стаж служби _________________________________________________
(скільки днів, місяців, років на посаді в
__________________________________________________________________
умовах впливу шкідливих факторів)
8. Висновок про наявність шкідливих факторів під час
виконання службових обов'язків ___________________________________
9. Діагноз __________________________________________________
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
10. На момент розслідування потерпілий
_________________________________________________________________.
(військове звання, ініціали та прізвище)
придатний до служби на своїй посаді, переведений на іншу посаду,
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (потрібне залишити)
11. Професійне захворювання (отруєння) виникло за таких
обставин*:
12. Причини професійного захворювання (отруєння)**: _________
_____________________
* Детально описуються конкретні факти невиконання
технологічних регламентів виробничого процесу, порушення режиму
експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого
інструменту, аварійні ситуації, пошкодження захисних засобів і
механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації,
