15) Номер сертифіката генератора нейтронів
-------------------------
-------------------------
16) Радіонукліди, що створюються шляхом активації елементів
конструкції генератора нейтронів
------------------------------------------------------------------
|Радіонуклід |Період напіврозпаду, години |
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
------------------------------------------------------------------
17) Дата закінчення терміну експлуатації
-------------------------------
-------------------------------
18) Етап життєвого циклу генератора нейтронів
------------------------------------------------------------------
|Перебуває в експлуатації | |
|---------------------------------------------------------+------|
|Зберігається | |
|---------------------------------------------------------+------|
|Підготовлений для передачі на утилізацію | |
|---------------------------------------------------------+------|
|Підготовлений для передачі на захоронення | |
|---------------------------------------------------------+------|
|Викрадений | |
|---------------------------------------------------------+------|
|ЗНАЙДЕНО | |
|---------------------------------------------------------+------|
|Відсутній з невідомих причин | |
|----------------------------------------------------------------|
|Інше (вписати статус ДІВ, якщо він не описується вищенаведеним) |
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
19) Інформація, яка важлива для ідентифікації ДІВ, але не
описується записами 1-18 (заповнюється реєстрантом у разі потреби)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20) - 50) Номери зарезервовано на випадок змін у Регістрі.
2.2.6. Форма 1.6 "Радіоактивне джерело - медичний виріб (набір
медичних виробів)" блоку N 1 складається з записів:
1) Дата заповнення форми 1.6 "Радіоактивне джерело - медичний
виріб (набір медичних виробів)"(12)
-----------------------------
-----------------------------
------------------
(12) Інструкція з заповнення РК наведена в розділі 3.
2) Ідентифікаційний номер ДІВ (виробу, набору виробів медичного
призначення) в Регістрі (якщо ДІВ реєструється в Регістрі
вперше, - заповнюється службовою особою)
-----------------------------------
|6| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------
3) Радіонуклід (радіонукліди), що містяться в ДІВ (виробі,
комплекті виробів)
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
4) Максимальна активність одного виробу, Бк
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
5) Потужність дози на поверхні виробу, мкГр/годину
-------------------------
-------------------------
6) Кількість виробів, штук (заповнюється реєстрантом тільки для
наборів джерел)
-------------------------
-------------------------
7) Форма та розміри виробу, мм ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8) Хімічна сполука виробу ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9) Тип ДІВ
------------------------------------------
|Голка | |
|----------------------------------+-----|
|Буси | |
|----------------------------------+-----|
|Аплікатура | |
|----------------------------------+-----|
|Дріт | |
|----------------------------------+-----|
|----------------------------------+-----|
|----------------------------------+-----|
|----------------------------------+-----|
|Інше | |
|_________________________________ | |
|___________________ | |
------------------------------------------
10) Маркування виробу (реєстрант наводить точну копію напису на
виробі)
-------------------------
-------------------------
11) Тип упаковки
-------------------------
-------------------------
12) Маркування упаковки (реєстрант наводить точну копію напису на
упаковці)
-------------------------
-------------------------
13) Етап життєвого циклу ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Використовується | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається виробником з метою постачання | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається постачальником | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається користувачем | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Підготовлене для передачі на захоронення | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Підготовлене для утилізації | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Викрадено | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|ЗНАЙДЕНО | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Відсутнє з невідомих причин | |
|----------------------------------------------------------------|
|Інше (вписати статус ДІВ, якщо він не описується вищенаведеним) |
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
14) Інформація, яка важлива для ідентифікації ДІВ, але не
описується записами 1-13 (заповнюється реєстрантом у разі потреби)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15) - 50) Номери зарезервовано на випадок змін у Регістрі.
2.2.7. Форма 1.7 "Нестандартне джерело" блоку N 1 заповнюється
тільки, якщо джерело не відповідає типам, для яких призначені
форми 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, або джерело виявлено в
незаконному обігу. Форма 1.7 складається з записів:
1) Дата заповнення форми 1.7 "Нестандартне джерело"(13)
-----------------------------
-----------------------------
----------------
(13) Інструкція з заповнення РК наведена в розділі 3.
2) Ідентифікаційний номер ДІВ у Регістрі (якщо ДІВ реєструється в
Регістрі вперше, - заповнюється службовою особою)
-----------------------------------
|7| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------
3) Радіонуклід (радіонукліди), що містяться в ДІВ
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
4) Активність на дату виготовлення (або виявлення в незаконному
обігу), МБк
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
-------------------------
5) Дата виготовлення (створення)
-----------------------------
-----------------------------
6) Назва ДІВ
-------------------------
-------------------------
7) Номер ДІВ
-------------------------
-------------------------
8) Маркування ДІВ (реєстрант наводить точну копію напису на ДІВ)
-------------------------
-------------------------
9) ДІВ упаковане в контейнер типу(14)
-------------------------
-------------------------
-------------
(14) Заповнюється, якщо ДІВ упаковане в контейнер.
10) Номер контейнера з ДІВ
-------------------------
-------------------------
11) Номер паспорта (свідоцтва) ДІВ
-------------------------
-------------------------
12) Номер сертифіката ДІВ
-------------------------
-------------------------
13) Дата закінчення терміну експлуатації
-----------------------------
-----------------------------
14) Основні технічні характеристики нестандартного ДІВ
Характеристика (зразкове, контрольне, робоче) ____________________
Випромінювання (альфа, бета, гамма, нейтронне, рентгенівське,
мьоссбауерівське) ________________________________________________
Область використання _____________________________________________
Номер технічних умов _____________________________________________
Габаритні розміри, мм:
-------------------------------
|d (діаметр) | |
|-------------------------+---|
|h (висота) | |
|-------------------------+---|
|-------------------------+---|
-------------------------------
15) Додаткові технічні дані зазначеного ДІВ (заповнюється
реєстрантом тільки для джерел гамма-випромінювання)
Потужність еквівалентної дози гамма-випромінювання на відстані 1 м
від робочої поверхні, сЗв/с ______________________________________
16) Додаткові технічні дані зазначеного ДІВ (заповнюється
реєстрантом тільки для джерел альфа-випромінювання та
бета-випромінювання)
Іонізаційний струм (тільки для джерел бета-випромінювання), мкА
Площа активної поверхні (тільки для зразкових джерел
альфа-випромінювання та бета-випромінювання), см(2) ______________
Зовнішнє випромінювання з активної поверхні в кут 2(Пі) (тільки
для зразкових джерел альфа-випромінювання та бета-випромінювання),
част/сек _________________________________________________________
17) Додаткові технічні дані зазначеного ДІВ (заповнюється
реєстрантом тільки для джерел альфа-випромінювання)
Потік енергії - випромінювання, Вт ________________
Площа активної поверхні (тільки для зразкових ДІВ), см(2) ________
Зовнішнє випромінювання з активної поверхні в кут 2(Пі) част/сек
(тільки для зразкових ДІВ) _______________________________________
18) Додаткові технічні дані зазначеного джерела нейтронів
Зовнішнє випромінювання, нейтр/сек _______________________________
19) Етап життєвого циклу ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Перебуває в експлуатації | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається виробником з метою постачання | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається постачальником | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається у користувача | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Передане для технічного обслуговування | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Перебуває на технічному обслуговуванні | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Підготовлене для передачі на захоронення (довгострокове | |
|зберігання) | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Викрадено | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|ЗНАЙДЕНО | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Відсутнє з невідомих причин | |
|----------------------------------------------------------------|
|Інше (вписати етап життєвого циклу ДІВ, якщо він не описується |
|вищенаведеним) |
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
20) Інформація, яка важлива для ідентифікації ДІВ, але не
описується записами 1-19 (заповнюється реєстрантом у разі потреби)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21) - 50) Номери зарезервовано на випадок змін у Регістрі.
2.3. Блок N 2 "Відомості про місцезнаходження ДІВ, прилад з ДІВ,
реєстранта, операцію з ДІВ"(15)
-----------------
(15) Блок N 2 включає записи, починаючи з N 51. Записи за N 51-100 описують місцезнаходження ДІВ; виробника ДІВ, пристрій (установку), що комплектуються ДІВ, тощо. Записи за N 101-200 описують реквізити реєстранта. Записи за N 151-200 описують етап життєвого циклу ДІВ. Записи за номерами більше 200 призначені для службових відміток.
51) Місцезнаходження ДІВ (для ДІВ, яке призначене для
нестаціонарної (мобільної) установки, вказується місце зберігання)
------------------------------------------------------------------
|Область _______________________________________________________ |
|Район (місто обласного підпорядкування) _______________________ |
|Адреса: 5-значний поштовий індекс _____________________________ |
|Назва міста (селища, села тощо) _______________________________ |
|Назва вулиці __________________________________________________ |
|Номер будинку __________ Номер корпусу ________________________ |
|Номер приміщення (кімнати) ____________________________________ |
|Телефон відповідальної за зберігання особи ____________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Прив'язка до місцевості (заповнюється, якщо адреса не визначена)|
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
52) Чи призначене ДІВ для використання у складі пристрою
(установки)
----- ----
|ТАК| |НІ|
----- ----
53) Чи призначене ДІВ для використання в складі мобільної
установки (пристрою) ----- ----
|ТАК| |НІ|
----- ----
Якщо ДІВ входить до складу мобільної установки, вказати:
Марка автомобіля
------------------------------------------------------------------
| |
------------------------------------------------------------------
Номер автомобіля
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
54) Виробник ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Країна виробництва ____________________________________________ |
|Назва виробника _______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
55) Юридична або фізична особа, від якої реєстрант отримав ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Назва _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Країна ________________________________________________________ |
|Адреса ________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
| |
|Телефон _______________________________________________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Електронна пошта ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
56) Дата отримання ДІВ
-------------------------------
-------------------------------
57) Юридична або фізична особа, якій реєстрант передав ДІВ(16)
--------------
(16) Якщо ДІВ переведено до категорії РАВ, указуються реквізити спеціалізованого підприємства з поводження з РАВ.
------------------------------------------------------------------
|Назва _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Країна ________________________________________________________ |
|Адреса ________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
| |
|Телефон _______________________________________________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Електронна пошта ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
58) Дата передачі ДІВ
-------------------------------
-------------------------------
59) Тип пристрою (установки, приладу), до складу якого входить
ДІВ(17)
-------------------------
-------------------------
----------------
(17) Дані в записах 59-69 не наводяться реєстрантом, якщо ДІВ не призначене для використання та не використовується у складі пристрою (приладу, установки).
Код ЗКП - ЗАГАЛЬНИЙ КЛАСИФІКАТОР ПРОДУКЦІЇ
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
60) Марка
-------------------------
-------------------------
61) Модель
-------------------------
-------------------------
62) Заводський номер
-------------------------
-------------------------
63) Дата виготовлення
-----------------------------
-----------------------------
64) Маркування (реєстрант наводить точну копію напису на корпусі
(кожусі) приладу)
-------------------------
-------------------------
65) Номер паспорта
-------------------------
-------------------------
66) Номер сертифіката
-------------------------
-------------------------
67) Етап життєвого циклу пристрою (установки) з ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Перебуває в експлуатації | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається виробником з метою постачання | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається постачальником | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Зберігається у користувача | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Передане для технічного обслуговування | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Перебуває на технічному обслуговуванні | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Підготовлене для передачі на захоронення (довгострокове | |
|зберігання) | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Ліквідоване санкціонованим шляхом | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Викрадено | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|ЗНАЙДЕНО | |
|-----------------------------------------------------------+----|
|Відсутнє з невідомих причин | |
|----------------------------------------------------------------|
|Інше (вписати етап життєвого циклу, якщо він не описується |
|вищенаведеним) |
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
68) Місцезнаходження пристрою (установки, приладу) (для
нестаціонарної установки вказується місце зберігання)
------------------------------------------------------------------
|Область _______________________________________________________ |
|Район (місто обласного підпорядкування) _______________________ |
|Адреса: 5-значний поштовий індекс _____________________________ |
|Назва міста (селища, села тощо) _______________________________ |
|Назва вулиці __________________________________________________ |
|Номер будинку __________ Номер корпусу ________________________ |
|Номер приміщення (кімнати) ____________________________________ |
|Телефон відповідальної за зберігання особи ____________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Прив'язка до місцевості (заповнюється, якщо адреса не визначена)|
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
69) Виробник пристрою (установки, приладу) з ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Країна виробництва ____________________________________________ |
|Назва виробника _______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
70) Юридична або фізична особа, від якої реєстрант отримав
пристрій (установку, прилад)
------------------------------------------------------------------
|Назва _________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Адреса ________________________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
| |
|Телефон _______________________________________________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Електронна пошта ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
71) Чи є пристрій (установка) мобільним?
---------
|ТАК||НІ|
---------
72) Інформація, яка важлива для ідентифікації пристрою (установки,
приладу) з ДІВ та його місцезнаходження, але не описується
записами 56-68 (заповнюється реєстрантом у разі потреби)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
73) - 100) Номери зарезервовано на випадок змін у Регістрі.
------------------------------------------------------------------
101) (ЮФ)(18) Ознака реєстранта - юридичної особи
---------------
(18) Помітка Ю означає, що запис робиться реєстрантом - юридичною особою або підрозділом юридичної особи. Помітка Ф означає, що запис робиться реєстрантом - фізичною особою.
--------------------------------------------------------
|Юридична особа | |
|--------------------------------------------------+---|
|Фізична особа | |
--------------------------------------------------------
102) (Ю) Повне найменування реєстранта - юридичної особи
----------------------------------------------------------------
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
----------------------------------------------------------------
103) (ЮФ) Ідентифікаційний код, одержаний в органах державної
реєстрації
----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
104) (ЮФ) Повна юридична адреса реєстранта
------------------------------------------------------------------
|Країна ________________________________________________________ |
|Область _______________________________________________________ |
|Район (місто обласного підпорядкування) _______________________ |
|Адреса: 5-значний поштовий індекс _____________________________ |
|Назва міста (селища, села тощо) _______________________________ |
|Назва вулиці __________________________________________________ |
|Номер будинку ____________ Номер корпусу ______________________ |
|Номер приміщення (кімнати, офісу) _____________________________ |
|Телефон _______________________________________________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Електронна пошта ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
105) (Ф) Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - реєстранта
------------------------------------------------------------------
|Прізвище | | | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Ім'я | | | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|По батькові | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
106) (Ю) Керівництво реєстранта - юридичної особи
------------------------------------------------------------------
|Прізвище | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Ім'я | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|По батькові | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Посада | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Телефон 1 | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Телефон 2 | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Телефакс | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Електронна пошта | |
------------------------------------------------------------------
107) (Ю) Назва та адреса підрозділу реєстранта, в якому здійснюють
діяльність з ДІВ
------------------------------------------------------------------
|Назва підрозділу ______________________________________________ |
|_______________________________________________________________ |
|Область _______________________________________________________ |
|Район (місто обласного підпорядкування) _______________________ |
|Адреса: 5-значний поштовий індекс _____________________________ |
|Назва міста (селища, села тощо) _______________________________ |
|Назва вулиці __________________________________________________ |
|Номер будинку _____________ Номер корпусу _____________________ |
|Номер приміщення (кімнати, офісу) _____________________________ |
|Телефон _______________________________________________________ |
|Телефакс ______________________________________________________ |
|Електронна пошта ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
108)(ЮФ) Ліцензія на діяльність з ДІВ
хто видав
----------------------------------------------------------------
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
----------------------------------------------------------------
номер
--------------------
--------------------
термін дії ліцензії
з: -----------------------------
-----------------------------
по: -----------------------------
-----------------------------
вид діяльності ___________________________________________________
__________________________________________________________________
109 - 150) Номери зарезервовано на випадок змін у Регістрі.
151) Зміна відомостей про ДІВ (наводиться реєстрантом відповідно
до повідомлень, які надсилалися до Регістру за формою 1 додатка 2)
------------------------------------------------------------------
| Номер форми (блоку) | Дата |Новий запис| Дата |Новий запис|
| та номер запису, |повідом-| |повідом-| |
| про зміну якого | лення | | лення | |
| подано повідомлення | | | | |
| до Регістру | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.1, запис 9 | | | | |
|Форма 1.1, запис 10 | | | | |
|Форма 1.1, запис 17 | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.2, запис 10 | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.3, запис 6 | | | | |
|Форма 1.3, запис 13 | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.4, запис 17 | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.5, запис 18 | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.6, запис 12 | | | | |
|Форма 1.6, запис 13 | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Форма 1.7, запис 9 | | | | |
|Форма 1.7, запис 10 | | | | |
|Форма 1.7, запис 19 | | | | |
|----------------------+--------+-----------+--------+-----------|
|Записи блоку N 2 | | | | |
|51 | | | | |
|52 | | | | |
|53 | | | | |
|64 | | | | |
|67 | | | | |
|68 | | | | |
|102 | | | | |
|103 | | | | |
|104 | | | | |
|105 | | | | |
|106 | | | | |
|107 | | | | |
|108 | | | | |