6.4 Порядковый номер доверенности:(7)
_________________________________________________________________
7. Товары и/или услуги, на которые распространяется изменение
лицензии
Характер и объем поправок указан на отдельном листе.
_________________________________________________________________
---------------
(6) Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
(7) Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или представителю.
стр. 5
_________________________________________________________________
8. Вид лицензии(8)
-----
8.1 | | Измененная лицензия является исключительной
----- лицензией.
-----
8.2 | | Измененная лицензия является единственной
----- лицензией.
-----
8.3 | | Измененная лицензия является неисключительной
----- лицензией.
-----
8.4 | | Измененная лицензия относится только к следующей
----- части территории, на которую распространяется
регистрация:
_________________________________________________________________
9. Срок действия лицензии(8)
-----
9.1 | | Измененная лицензия ограничена во времени и выдана
----- на период с _______________ по __________________ .
-----
9.1.1 | | Измененная лицензия подлежит автоматическому
----- продлению.
-----
9.2 | | Измененная лицензия выдана на неограниченный срок.
-----
_________________________________________________________________
---------------
(8) Пометить соответствующие квадраты.
стр. 6
_________________________________________________________________
10. Подписи или печати(9)
10.1 Подпись (подписи) или печать (печати) владельца
(владельцев)/заявителя (заявителей)
10.1.1 Имя владельца/заявителя, или если владелец/
заявитель является юридическим лицом, имя лица,
которое действует от имени владельца/заявителя.
10.1.2 Дата скрепления подписью или печатью:
10.1.3 Подпись или печать:
10.2 Подпись (подписи) или печать (печати) лицензиата
(лицензиатов)
10.2.1 Имя лицензиата, или если лицензиат является
юридическим лицом, имя лица, которое действует от
имени лицензиата:
10.2.2 Дата скрепления подписью или печатью:
10.2.3 Подпись или печать:
10.3 Подпись или печать представителя владельца
(владельцев)/заявителя (заявителей):
10.3.1 Имя физического лица, которое поставило подпись,
или печать которого используется:
10.3.2 Дата скрепления подписью или печатью:
10.3.3 Подпись или печать:
10.4 Подпись или печать представителя лицензиата
(лицензиатов):
10.4.1 Имя физического лица, которое поставило подпись,
или печать которого используется:
10.4.2 Дата скрепления подписью или печатью:
10.4.3 Подпись или печать:
_________________________________________________________________
---------------
(9) Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 10.1-10.4, должны быть представлены на листе для продолжения.
стр. 7
_________________________________________________________________
11. Листы для продолжения
-----
| | Пометить этот квадрат, если прилагаются
----- дополнительные листы, и указать общее количество
таких листов:
_________________________________________________________________
ТИПОВОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАНК N 12
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
в связи с заявкой (заявками)
и/или зарегистрированным(и) знаком (знаками),
представленными в Ведомство __________
--------------------------------------------------
| |
| |
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ |
| |
| |
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
| Идентификационный N владельца/заявителя |
| и/или лицензиата:(1) _________________________ |
| |
| Идентификационный N представителя |
| владельца/заявителя: _________________________ |
| |
| Лицензиат:(1) ________________________________ |
| |
--------------------------------------------------
_________________________________________________________________
1. Заявление
Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) и лицензиат
(лицензиаты) настоящим заявляют, что регистрация
(регистрации) и/или заявка (заявки), упомянутые в
настоящем заявлении, является (являются) предметом
аннулирования лицензии.
_________________________________________________________________
---------------
(1) Здесь может быть указан любой номер, присвоенный настоящему заявлению владельцем/заявителем и/или лицензиатом, и/или любой номер, присвоенный ему любым из представителей.
стр. 2
_________________________________________________________________
2. Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой
(которым) относится настоящее заявление:
Настоящее заявление относится к следующей регистрации
(регистрациям) и/или заявке (заявкам):
2.1 Номер (номера) регистрации (регистраций) и/или заявки
(заявок):
-----
2.2 | | Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот
----- квадрат и привести необходимую информацию на листе
для продолжения.
_________________________________________________________________
3. Владелец (владельцы)/заявитель (заявители)
3.1 Если владелец/заявитель является физическим лицом, -
a) фамилия или основная фамилия:(2)
b) имя или дополнительное имя (имена):(2)
3.2 Если владелец/заявитель является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование такого лица:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
3.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_):(3) Телефакс N (N_N_):(3) Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
-----
3.4 | | Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- владельцев/заявителей; в этом случае перечислить их
на дополнительном листе и указать в отношении
каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или
3.2 и 3.3.
_________________________________________________________________
---------------
(2) Имена, которые следует указать в подграфах "a" и "b", являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.
(3) Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
стр. 3
_________________________________________________________________
4. Представитель владельца (владельцев)/заявителя
(заявителей)
4.1 Имя:
4.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_):(4) Телефакс N (N_N_):(4) Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
4.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в ведомстве:
4.4 Порядковый номер доверенности:
_________________________________________________________________
5. Лицензиат
5.1 Если лицензиат является физическим лицом, -
a) фамилия или основная фамилия:
b) имя или дополнительное имя (имена):
5.2 Если лицензиат является юридическим лицом, -
a) полное официальное наименование такого лица:
b) организационно-правовой характер юридического лица:
c) название государства, а при необходимости,
территориальной единицы в составе такого государства,
в соответствии с законодательством которого учреждено
указанное юридическое лицо:
5.3 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_):(5) Телефакс N (N_N_):(5) Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
_________________________________________________________________
---------------
(4) Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
(5) Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
стр. 4
_________________________________________________________________
5.4 Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата:
5.5 Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата:
5.6 Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного
промышленного или торгового предприятия лицензиата:
-----
5.7 | | Пометить этот квадрат в случае нескольких
----- лицензиатов; в этом случае перечислить их на
отдельном дополнительном листе и указать в
отношении каждого из них данные, упомянутые
в графах 5.1-5.6.
_________________________________________________________________
6. Представитель лицензиата
6.1 Имя:
6.2 Адрес (включая почтовый индекс и название страны):
Телефон N (N_N_):(6) Телефакс N (N_N_):(6) Адрес электронной
(с кодом страны) (с кодом страны) почты:
6.3 Регистрационный номер, если зарегистрирован в ведомстве:
6.4 Порядковый номер доверенности:(7)
_________________________________________________________________
7. Товары и/или услуги, на которые распространяется
аннулирование лицензии
Характер и объем поправки указаны на отдельном листе
_________________________________________________________________
8. Подписи или печати(8)
8.1 Подпись (подписи) или печать (печати) владельца
(владельцев)/заявителя (заявителей):
_________________________________________________________________
---------------
(6) Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.
(7) Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или представителю.
(8) Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 8.1-8.4, должны быть представлены на листе для продолжения.
стр. 5
_________________________________________________________________
8.1.1 Имя владельца/заявителя, или если владелец/
заявитель является юридическим лицом, имя лица,
которое действует от имени владельца/заявителя:
8.1.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.1.3 Подпись или печать:
8.2 Подпись (подписи), или печать (печати) лицензиата
(лицензиатов):
8.2.1 Имя лицензиата, или если лицензиат является
юридическим лицом, имя лица, которое действует от
имени лицензиата:
8.2.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.2.3 Подпись или печать:
8.3 Подпись или печать представителя владельца (владельцев)/
заявителя (заявителей):
8.3.1 Имя физического лица, которое поставило подпись,
или печать которого используется:
8.3.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.3.3 Подпись или печать:
8.4 Подпись или печать представителя лицензиата
(лицензиатов):
8.4.1 Имя физического лица, которое поставило подпись,
или печать которого используется:
8.4.2 Дата скрепления подписью или печатью:
8.4.3 Подпись или печать:
_________________________________________________________________
стр. 6
_________________________________________________________________
9. Листы для продолжения
-----
| | Пометить этот квадрат, если имеются дополнительные
----- листы, и указать общее количество таких листов:
_________________________________________________________________