|4. Дата смерті годувальника (*) ____________________________ |
| Дата на смъртта (*) місяць год рік/ден/число мес |
| |
|(*) Додається свідоцтво про смерть/ |
| Моля, приложете удостоверение за наследници, акт за смърт) |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Адреса останнього місця проживання/Последен адрес: |
| _____________________________________________________________|
| |
|6. Останнє місце роботи в Україні/ |
| Последно място на работа в Украйна: |
| _____________________________________________________________|
| (Назва організації (підприємства), адреса/Наименование на |
| организацията (предприятието), адрес) |
| |
|7. Чи отримував пенсію? Яку саме і від якої компетентної |
| установи?/Получавал ли е пенсия? Какъв вид и от коя |
| компетентна институция? да/да ні/не|
------------------------------------------------------------------
2. ДАНІ ДЛЯ УДОВИ (УДІВЦЯ)/ДАННИ ЗА ВДОВЕЦА (ВДОВИЦАТА)
------------------------------------------------------------------
|1. Чи укладено другий шлюб?/Сключен ли е друг брак? да/да ні/не|
| |
|2. Дата укладення, свідоцтво про укладення ___________|
| Дата на сключване на новия брак, свидетелство за |
| брак |
| |
|3. Чи є непрацездатним/ною/Неработоспособен/на ли да/да ні/не|
| сте? |
| |
|(заповнюється, якщо удівець/удова є непрацездатним/ною та не |
|досяг/ла виходу на пенсію, якщо так - додається довідка про |
|перебування на утриманні померлого/лої до дня його/її смерті/Ако|
|вдовецът/вдовицата е неработоспособен(а) се прилага и експертно |
|решение на лекарска комисия |
| |
|4. Чи перебував/ла на утриманні померлого/лої |
| Били ли сте на издръжка на починалият/починалата? да/да ні/не|
------------------------------------------------------------------
3. ОСОБИСТІ ДАНІ ДИТИНИ БЕЗ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ ЗА ДЕТЕ БЕЗ
РОДИТЕЛ
-----------------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, |Ідентифікаційний |Дата народження (*)| Примітки |
|по батькові |номер |Дата на раждане (*)|(учень/інше) (**)|
|Собствено, бащино|Единен граждански N| | Забележки |
|и фамилно име | | |(учень/інше) (**)|
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
| | | | |
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
| | | | |
|-----------------+-------------------+-------------------+-----------------|
| | | | |
|---------------------------------------------------------------------------|
|(*) додати свідоцтво про народження та заяву, якщо дитина не є усиновленою/|
|да се приложи копие отакта за раждане и декларация, че детето не е |
|осиновено |
|(**) для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 26 років |
|(Болгарії), для дитини-сироти віком понад 18 років до досягнення нею 23 |
|років (Україні), додати посвідчення навчального закладу, що згадана особа |
|навчається за денною формою у вищих або професійно-технічних навчальних |
|закладах, а для сиріт, як відбувають дійсну військову службу - довідка про |
|початок та проходження військової служби/за дете без родител над 18 до |
|навършване на 26-годишна възраст (в България)/над 18 до навършване на |
|23-годишна възраст (в Украйна), да се приложи уверение от учебното |
|заведение, че е учащ се, а за дете без родител на наборна военна служба - |
|удостоверение от съответното поделение за началото и срока на военната |
|служба. |
-----------------------------------------------------------------------------
Заповнюється при призначенні пенсії в разі смерті обох
батьків
Попълва се в случай на подадена молба за наследствена пенсия
при смърт на двамата родители
4. ОСОБИСТІ ДАНІ БАТЬКІВ/ЛИЧНИ ДАННИ НА РОДИТЕЛИТЕ
------------------------------------------------------------------
| БАТЬКО/БАЩА МАТИ/МАЙКА |
|----------------------------------------------------------------|
|__________________________ ____________________________|
| (Прізвище/Фамилно име) |
| |
|__________________________ ____________________________|
| (Ім'я/Собствено име) |
|__________________________ ____________________________|
| (По батькові/Бащино име) |
|__________________________ ____________________________|
| (Громадянство/Гражданство) |
|__________________________ ____________________________|
|Ідентифікаційний номер громадянина/Български единен граждански |
|номер) |
| |
|/N свідоцтва соціального страхування в Україні/(N на |
|свидетелството за социално осигуряване в Украйна/ |
|__________________________ ___________________________|
| (Дата народження/Дата на раждане) |
|__________________________ ___________________________|
| (Дата смерті/Дата на смъртта) |
|__________________________ ___________________________|
| (Останнє місце роботи в Україні/Последно място на работа в |
| Украйна) |
| |
|да/да ні/не (Чи отримував пенсію? |
| Получавал ли е пенсия) да/да ні/не |
| |
|Якщо так, то яку та від якої компетентної установи/ |
|Ако "да" - какъв вид и от коя компетентна институция/ |
|Якщо так, то яку та від якої компетентної установи |
|__________________________ ___________________________|
|__________________________ ___________________________|
| |
------------------------------------------------------------------
ЧАСТИНА III./ЧАСТ III.
ЗАЯВА/МОЛБА И ДЕКЛАРАЦИЯ
------------------------------------------------------------------
|1. Прошу призначити мені пенсію/ |
| Моля размерът на пенсията за: _______________________________|
| (вид пенсії/вид на пенсията) |
| |
|В Україні: |
| |
|- за два останніх роки до 1.01.2004 р. |
| |
|- за будь-які 60 календарних місяців підряд до 1.07.2000 р. |
|незалежно від перерв, та за весь період страхового стажу |
|починаючи з 1.07.2000 р. |
| |
|За Република България: |
| |
|- от дохода, посочен в приложения образец УП-2 (*) |
| |
|- от минималната месечна работна заплата, установена за |
|страната, за периода __________________________________________ |
|на работа в България (**) |
| |
|2. Заявляю, що подані відомості відповідають дійсності. Знаю, що|
|подання невірних даних може призвести не лише до припинень |
|неправомірно призначеної пенсії, але й до повернення зайво |
|отриманих сум, а також до кримінальної відповідальності./ |
|Декларирам, че данните са верни. Зная, че посочването на неверни|
|данни може да доведе до прекратяване на отпусната пенсия, до |
|възстановяване на получените суми с лихва, както и до |
|наказателно производство. |
| |
|Додаю _________________ (вказати кількість) документів/ |
| |
|Прилагам _________________ броя документи. |
| |
|Дата/Дата: _______________ Підпис заявника/Подпис на заявителя |
| |
------------------------------------------------------------------
(*) Следва да се приложи образец УП-2, издаден от съответния работодател в България, за дохода от три последователни години от последните 15 години български трудов стаж до 31.12.1996 г. по избор на лицето. Ако трудовият стаж в България до 31.12.1996 г. е по-малко от три години, се представя образец УП-2 за дохода за наличния трудов стаж. Ако лицето е работило в България и след 01.01.1997 г., задължително се представя УП-2 за дохода и след тази дата до датата на прекратяване на осигуряването.
(**) Попълва се, ако не е представен образец УП-2. Моля, посочете периода от българския осигурителен стаж, от който желаете да бъде изчислен размера на пенсията на базата на минималната работна заплата за същия период.
ЧАСТИНА IV./ЧАСТ IV.
ПІДТВЕРДЖЕННЯ КОМПЕТЕНТНОЇ УСТАНОВИ/
ПОТВРЖДАВАНЕ ОТ КОМПЕТЕНТНА ИНСТИТУЦИЯ
------------------------------------------------------------------
|Дата та номер подання заяви у відповідності |
|Дата на подаване на заявлението ____________________|
| |
|Достовірність данних особою, зазначеної у формулярі засвідчую/ |
|Верността на личните данни на лицето, посочени в този формуляр, |
|е потвърдена с представени документи |
| |
|Дата ____________ Підпис посадової особи та печатка ________|
|Дата Печат и подпис на длъжностното лице |
| |
------------------------------------------------------------------
ЧАСТ V/ЧАСТИНА V
УКАЗАНИЯ/ВКАЗІВКИ
------------------------------------------------------------------
|ДОКУМЕНТИ ТА ДОВІДКИ, ЩО ВИМАГАЮТЬСЯ ЗА ЗАКОНОДАВСТВОМ БОЛГАРІЯ |
| ИЗИСКВАНИ ДОКУМЕНТИ/УДОСТОВЕРЕНИЯ ПО ЗАКОНОДАТЕЛСТВОТО НА |
| БЪЛГАРИЯ |
| |
|I. При призначенні пенсії за віком та по інвалідності/ |
|При заявления за лични пенсии за осигурителен стаж и възраст и |
|пенсии за инвалидност: |
| |
|1. Документи в оригіналі, що підтверджують страховий/трудовий |
|стаж/оригинални документи за осигурителен/трудов стаж (трудова/ |
|осигурителна книжка или удостоверения); |
| |
|2. Документи про заробіток (дохід) в оригіналі/оригинални |
|документи за осигурителен доход; |
| |
|3. Військовий квиток або довідка про проходження військової |
|служби в оригіналі/военно-отчетна книжка или удостоверение от |
|Централния военен архив (оригинал); |
| |
|4. Висновок медичної експертно-лікарської комісії про визначення|
|виду та групи інвалідності/при заявления за пенсия за |
|инвалидност - експертно решение на лекарска комисия или заверено|
|копие на медицинска документация; |
| |
|5. Акт про нещасний випадок (професійне захворювання)/Акт за |
|злополука (професионална болест); |
| |
|6. Документ, підтверджуючий закінчення страхування/документ за |
|прекратяване на осигуряването; за лице, извършващо самостоятелна|
|дейност - декларация, че е прекратило осигуряването; |
| |
|II. При призначенні пенсії в разі втрати годувальника/ |
|При заявления за наследствени пенсии: |
| |
|1. Для особи, яка не була пенсіонером - документи, що зазначені |
|у п. I/при наследодател, който не е бил пенсионер - документите,|
|посочени в част I; |
| |
|2. Свідоцтво про смерть, про одруження, свідоцтва про народження|
|дітей/удостоверение за наследници, акт за смърт, акт за |
|граждански брак, акт за раждане; |
| |
|3. Довідка про навчання в учбовому закладі у віці від 18 до 26 |
|років або довідка про проходження військової служби/ |
|удостоверение за учащ от съответното учебно заведение за дете от|
|18 до 26-годишна възраст, или удостоверение от съответното |
|поделение за лицата на наборна военна служба; |
| |
|4. Заяву, якщо дитина не є усиновленою/декларация, че децата не |
|са осиновени; |
| |
|5. Висновок експертно-лікарської комісії/експертно решение на |
|лекарска комисия или заверено копие на медицинска документация; |
| |
|6. Для батьків - посвідчення, що вони є батьками (завірена |
|фотокопія свідоцтва про народження дітей; якщо дитина усиновлена|
|- завірена фотокопія судового рішення), а також заява про те, що|
|вони не позбавлені батьківських прав/За родителите - документ, |
|удостоверяващ, че са родители (заверено фотокопие от акт за |
|раждане на детето; ако детето е осиновено - и заверено фотокопие|
|от съдебното решение) и декларация, че не са лишени от |
|родителски права. |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ДОКУМЕНТИ ТА ДОВІДКИ, ЩО ВИМАГАЮТЬСЯ ЗА ЗАКОНОДАВСТВОМ УКРАЇНИ |
| ИЗИСКВАНИ ДОКУМЕНТИ/УДОСТОВЕРЕНИЯ ОТ УКРАЙНА |
| |
|I. При призначенні пенсії за віком та по інвалідності (за |
|законодавством України)/При определяне на пенсии за възраст и |
|пенсии за инвалидност: |
| |
|- Завірена ксерокопія документа, що підтверджує дані особи, яка |
|звертається за призначенням пенсії (паспорт, посвідчення) |
|/заверено копие от документ за самоличност; |
| |
|- Документи в оригіналі, що підтверджують страховий (трудовий) |
|стаж/оригинални документи, които потвърждават осигурителен/ |
|трудов стаж; |
| |
|- Диплом або свідоцтво про освіту денної форми навчання |
|(ксерокопія)/копие от диплом или удостоверение за образование в |
|редовна (дневна) форма на обучение; |
| |
|- Документи про заробіток (дохід) в оригіналі/оригинални |
|документи за заработка і (осигурителен доход); |
| |
|- Військовий квиток або довідка про проходження військової |
|служби/военна книжка или удостоверение за военна служба; |
| |
|- Висновок медичної експертно-лікарської комісії про визначення |
|виду та групи інвалідності/експертно решение на лекарска комисия|
|за определяне на инвалидност; |
| |
|- Акт про нещасний випадок (професійне захворювання)/акт за |
|злополука (професионална болест); |
| |
|II. При призначенні пенсії в разі втрати годувальника/ |
|При заявления за наследствени пенсии: |
| |
|- Для особи, яка не була пенсіонером, та для круглих сиріт (на |
|обох померлих/загиблих батьків) - документи, що зазначені у |
|п. I/за лице, което не е било пенсионер и за кръгли сираци (при |
|смърт на двамата родители) - документите описани в т. I |
| |
|- Свідоцтво про смерть, про одруження/акт за смърт, акт за |
|граждански брак; |
| |
|- Свідоцтва про народження дітей/акт за раждане на деца; |
| |
|- Довідка про навчання в учбовому закладі у віці від 18 до 23 |
|років/удостоверение за учащ за лица от 18 до 23 години; |
| |
|- Висновок експертно-лікарської комісії щодо непрацездатності |
|членів родини/експертно решение на лекарска комисия за |
|неработоспособност на членовете на семейството; |
------------------------------------------------------------------
| УКР/БГ 5 Договір між Україною та Договор между Република Республікою Болгарія България и Украйна за социално про соціальне забезпечення осигуряване от 04.09.2001 г. від 04.09.2001 р. ( 100_028 ) |
__________________________________________________________________
-------------------------------
|Відправити не пізніше, ніж: |
|Да се изпрати най-късно до: |
|___________________________ |
| дата/дата |
-------------------------------
СВІДОЦТВО ПРО ТЕ, ЩО ПРАВОЗДАТНА ОСОБА Є ЖИВОЮ
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЖИВОТ
згідно із статтею 9 Угоди про застосування Договору ( 100_028 )
съгласно член 9 от Споразумението за прилагане на Договора
Номер свідоцтва Ідентифікаційний номер
загальнообов'язкового громадянина Болгарії
державного соціального
страхування в Україні
Номер на свидетелството Български единен
за социално осигуряване граждански номер
в Украйна
I. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ПРАВОЗДАТНОЇ ОСОБИ/ ЛИЧНИ ДАННИ НА ПРАВОИМАЩОТО ЛИЦЕ:
------------------------------------------------------------------
|Прізвище/Фамилно име: __________ Ім'я/Собствено име: __________|
| |
|По батькові/Бащино име: ________ Дата народження |
| Дата на раждане: _____________|
| |
|Адреса/Адреса: _________________________________________________|
| |
------------------------------------------------------------------
II. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ОСОБОЮ ПРИ ОТРИМАННІ ПЕНСІЇ В РАЗІ ВТРАТИ ГОДУВАЛЬНИКА ЗА УМОВИ ПРОДОВЖЕННЯ НАВЧАННЯ/ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛИЦА, КОИТО ПОЛУЧАВАТ НАСЛЕДСТВЕНА ПЕНСИЯ ОТ ПОЧИНАЛ РОДИТЕЛ ИЛИ ПЕНСИЯ ПРИ ЗАГУБА НА ЛИЦЕ, ОСИГУРЯВАЛО ИЗДРЪЖКАТА И ПРОДЪЛЖАВАТ ОБУЧЕНИЕТО СИ ИЛИ СА НА НАБОРНА ВОЕННА СЛУЖБА:
------------------------------------------------------------------
|Заявляю, що продовжую своє навчання так/да ні/не |
|Декларирам, че продължавам обучението си (*) |
| |
|(*) в разі продовження навчання для осіб у віці від 18 до 23 |
|років (для України), та від 18 до 26 років (для Болгарської |
|Республіки) додати документ з навчального закладу/за лица над |
|18 до навършване на 26-годишна възраст (за Рспублика България) и|
|18 до 23-годнишна възраст (за Украйна) да се приложи документ от|
|съответното учебно заведение |
|----------------------------------------------------------------|
|Заявляю, що перебуваю на військовій службі з |
|призову так/да ні/не|
|Декларирам, че съм на наборна военна служба (**) |
| |
|(**) да се приложи документ от съответното военно поделение |
|(тільки для болгарської сторони за її законодавством) |
|----------------------------------------------------------------|
|Заявляю, що дитину усиновлено так/да ні/не|
|Декларирам, че детето е осиновено (***) |
| |
|(***) заповнюється батьками/законним представником дитини у тому|
|випадку, якщо після призначення пенсії дитину усиновлено/попълва|
|се от родителят/законният представител на детето, само в случай,|
|че след отпускане на пенсията детето е осиновено |
------------------------------------------------------------------
III. ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ТІЛЬКИ УДОВЦЕМ/УДОВОЮ ПРИ ОТРИМАННІ ПЕНСІЇ ЗА ПОМЕРЛОГО ЧОЛОВІКА/ДРУЖИНУ/ ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ВДОВЕЦ/ВДОВИЦА ПРИ ПОЛУЧАВАНЕ НА НАСЛЕДСТВЕНА ПЕНСИЯ ИЛИ ПЕНСИЯ ПРИ ЗАГУБА НА ЛИЦЕ, ОСИГУРЯВАЛО ИЗДРЪЖКАТА ИЛИ ДОБАВКА ОТ ПЕНСИЯТА НА ПОЧИНАЛ СЪПРУГ(А):
------------------------------------------------------------------
|Заявляю, що неуклав/уклав шлюб так/да ні/не|
|Декларирам, че не съм встъпил(а)/съм встъпил(а) в брак (*) |
| |
|Дата укладення шлюбу/ |
|Дата на сключване на брака: _________________________ |
| |
|(*) додати свідоцтво про шлюб/да се приложи свидетелство за брак|
| |
------------------------------------------------------------------
___________ _____________________________________
Дата/Дата Власноручний підпис особи/законного
представника(1)/Собственоръчен подпис
на правоимащото лице/законния
представител(1)
IV. ПІДТВЕРДЖЕННЯ/ПОТВЪРЖДЕНИЕ:
------------------------------------------------------------------
|______________________________________________________ |
|______________________________________________________ |
|______________________________________________________ |
|Компетентна установа або особа, яка завіряє/ |
|Компетентна институция или лице, което заверява |
| |
|___________ |
| Дата/Дата |
| |
|Прізвище і підпис посадової особи _________________ Печатка |
|Име и подпис на длъжностното лице Печат |
| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|(1) Вказівка: Ця заява має бути (1) Указания: Настоящата |
|заповнена чітко, розбірливо та декларация се попълва четливо|
|підписана власноручно особою и подписва собственоръчно от |
|(правоздатною особою). У випадку, правоимащото лице. В случай, |
|коли особа не досягла 16-річного че правоимащото лице не е |
|віку, її дані вносяться до заяви навършило 14-годишна възраст,|
|та заява підписується законним данните за него се попълват и|
|представником особи. декларацията се подписва от |
| законния представител на |
| лицето. |
| |
|Заява має бути засвідчена Декларацията се заверява от |
|компетентною установою Договірної компетентната институция или |
|Сторони або нотаріусом за місцем от нотариус на Договарящата |
|постійного перебування особи та страна по постоянното |
|відправлена особою у термін, що пребиваване и се изпраща от |
|зазначений на першій сторінці, на лицето в посочения на |
|адресу компетентної установи. страница първа срок, на |
| адреса на компетентната |
| институция. |
| |
|Зазначена заява має подаватися 1 Декларацията трябва да се |
|раз на рік у листопаді. подава един път годишно, а |
| именно - през ноември. |
| |
|Якщо така заява не буде В случай, че декларацията не |
|представлена у термін, що бъде представена в посочения |
|зазначений на першій сторінці, на страница първа срок, |
|виплата пенсії припиняється. паричните плащания се спират.|
| |
------------------------------------------------------------------