ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
Про форми подань до складу виборчих комісій з підготовки та проведення виборів Президента України 17 січня 2010 року
1. Затвердити форми таких подань:
- кандидата на пост Президента України щодо кандидатур до складу окружних виборчих комісій (додаток 1);
- кандидата на пост Президента України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій звичайних та спеціальних виборчих дільниць (додаток 2);
- капітана судна щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій спеціальних виборчих дільниць, утворених на судні, яке в день виборів перебуває у плаванні під Державним Прапором України (додаток 3);
- керівника полярної станції України щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці, утвореної на полярній станції України (додаток 4);
- кандидата на пост Президента України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць (додаток 5);
- Міністерства закордонних справ України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць (додаток 6);
- окружної виборчої комісії відповідного територіального виборчого округу щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій спеціальних виборчих дільниць, утворених у винятковому випадку (додаток 7);
- Міністерства закордонних справ України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць, утворених у винятковому випадку (додаток 8).
2. Цю постанову надіслати кандидатам на пост Президента України після їх реєстрації Центральною виборчою комісією, Міністерству закордонних справ України, окружним виборчим комісіям після їх утворення та розмістити на офіційному сайті Центральної виборчої комісії в інформаційній мережі Інтернет.
| Голова Центральної виборчої комісії | В.ШАПОВАЛ |
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
кандидата на пост Президента України
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові кандидата
на пост Президента України)
щодо кандидатур до складу окружних виборчих комісій
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Окружна виборча|Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| комісія | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| |територіального| по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| | виборчого |батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | округу N | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| | | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | | мобільний)| | | | | | |
|---+---------------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної окружної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу окружних виборчих комісій, відповідають вимогам частин шостої, сьомої, десятої статті 23 Закону України "Про вибори Президента України".
____________________________________ __________
(прізвище та ініціали кандидата (підпис)
на пост Президента України або його
уповноваженого представника
у Центральній виборчій комісії)
"____" ____________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Окружна виборча комісія
територіального виборчого округу N ____
ПОДАННЯ
кандидата на пост Президента України
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові кандидата
на пост Президента України)
щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій звичайних та спеціальних виборчих дільниць
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дільнична|Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| виборча | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | комісія | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |виборчої |батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| |дільниці | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| | N | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничних виборчих комісій, відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
__________________________________ ____________
(прізвище та ініціали довіреної (підпис)
особи кандидата на пост Президента
України у загальнодержавному
або відповідному територіальному
виборчому окрузі)
"____" ____________ 20 __ року
Підпис _____________________________________ ЗАВІРЯЮ
(прізвище та ініціали довіреної особи
кандидата на пост Президента України)
Голова окружної виборчої
комісії територіального
виборчого округу N ____ __________ _____________________
М.П. (підпис) (прізвище, ініціали)
"____" ____________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Окружна виборча комісія
територіального виборчого округу N ____
ПОДАННЯ
капітана судна ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові капітана судна)
щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці, утвореної
на ________________________________________________
(назва судна, яке в день виборів перебуває у плаванні
під Державним Прапором України, та місце його приписки)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | по | | | адреса | мовою | середня,| та | щодо | освіти чи | яку |
| |батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничної виборчої комісії, відповідають вимогам частин десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
______________________ ____________ _________________________
(капітан судна) (підпис) (прізвище, ініціали)
"____" _______________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Окружна виборча комісія
територіального виборчого округу N ____
ПОДАННЯ
керівника полярної станції України
_________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника полярної
станції України)
щодо кандидатур до складу дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці, утвореної на полярній станції України
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничної виборчої комісії, відповідають вимогам частин десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
_____________________ ___________ _________________________
(керівник полярної (підпис) (прізвище, ініціали)
станції України)
"____" ____________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
кандидата на пост Президента України
______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові кандидата
на пост Президента України)
щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дільнична |Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| виборча | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | комісія | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |закордонної|батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | виборчої | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| |дільниці N | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+-----------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничних виборчих комісій, відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
___________________________________ ______________
(прізвище та ініціали кандидата (підпис)
на пост Президента України або його
уповноваженого представника
у Центральній виборчій комісії)
"____" ______________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
Міністерства закордонних справ України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дільнична |Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| виборча | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | комісія | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |закордонної|батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | виборчої | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| |дільниці N | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+-----------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничних виборчих комісій, відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
Міністр закордонних
справ України ___________ ________________________
М.П. (підпис) (прізвище, ініціали)
"____" ____________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
окружної виборчої комісії територіального виборчого округу N _____ щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій спеціальних виборчих дільниць, утворених у винятковому випадку
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дільнична|Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| виборча | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | комісія | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |виборчої |батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| |дільниці | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| | N | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+---------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничних виборчих комісій, відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
Голова окружної виборчої
комісії територіального
виборчого округу N ____ __________ ______________________
М.П. (підпис) (прізвище, ініціали)
"____" ____________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 19 жовтня 2009 року N 164
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
17 січня 2010 року
Центральна виборча комісія
ПОДАННЯ
Міністерства закордонних справ України щодо кандидатур до складу дільничних виборчих комісій закордонних виборчих дільниць, утворених у винятковому випадку
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дільнична |Прізвище,| Дата |Громадянство| Місце |Володіння| Освіта | Місце |Наявність| Наявність | Посада в |
|з/п| виборча | ім'я, |народження| |проживання,|державною|(загальна|роботи | досвіду |відповідної|комісії, на |
| | комісія | по | | | адреса | мовою |середня, | та | щодо | освіти чи | яку |
| |закордонної|батькові | | |житла особи| | вища) |займана|участі в |підготовки |пропонується|
| | виборчої | | | | та її | | |посада | роботі | |кандидатура |
| |дільниці N | | | | контактні | | | |виборчих | | (голова, |
| | | | | | телефони | | | | комісій | | заступник |
| | | | | |(службовий,| | | | | | голови, |
| | | | | | домашній, | | | | | | секретар) |
| | | | | |мобільний) | | | | | | |
|---+-----------+---------+----------+------------+-----------+---------+---------+-------+---------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заяви осіб, запропонованих до складу відповідної дільничної виборчої комісії, про згоду на участь у її роботі в кількості _____ додаються.
Особи, запропоновані до складу дільничних виборчих комісій, відповідають вимогам частин дев'ятої, десятої, тринадцятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України".
Міністр закордонних
справ України __________ ________________________
М.П. (підпис) (прізвище, ініціали)
"____" ___________ 20 __ року
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |