__________________________________________________________________
Підпис заявника _________________ "___"_______________ ___ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___"___________ ____ р. N _________
________________________ _____________ _________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Додаток 2
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
ДГБ МВС УКРАЇНИ
Дозвіл N ______,
виданий Департаментом громадської безпеки МВС України
__________________________________________________________________
(кому: повне найменування юридичної особи,
__________________________________________________________________
її місцезнаходження, ідентифікаційний код;
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця,
ідентифікаційний номер,
__________________________________________________________________
серія та номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
на право _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності, місцезнаходження пунктів приймання
замовлень та видавання готової продукції _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Умови та правила провадження діяльності: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Особи, відповідальні за провадження діяльності
__________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________________________________
N реєстрації____________
Дата видачі ____________ Строк дії дозволу - до _________________
Начальник Департаменту
громадської безпеки
МВС України М.П. (ініціали, прізвище)
Корінець дозволу N ______,
виданого _________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи,
__________________________________________________________________
її місцезнаходження, ідентифікаційний код;
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця,
ідентифікаційний номер,
__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
на право _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Місце провадження діяльності, місцезнаходження пунктів приймання
замовлень та видавання готової продукції _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Умови та правила провадження діяльності: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Особи, відповідальні за провадження діяльності
__________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
__________________________________________________________________
N реєстрації____________
Дата видачі ____________ Строк дії дозволу - до _____________
Начальник Департаменту
громадської безпеки
МВС України М.П. (ініціали, прізвище)
__________________________________________________________________
Корінець виготовляється як додаток до дозволу у двох
примірниках
(зворотний бік корінця дозволу)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, що
__________________________________________________________________
отримала дозвіл, найменування документа,
__________________________________________________________________
номер, дата, коли і ким виданий)
"___"_______________ _____ р. ___________________________________
(підпис особи, відповідальної за
провадження діяльності)
З умовами та правилами здійснення цього виду діяльності
ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати
_____________________________
(підпис відповідальної особи)
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 755 від 07.09.2005 )
Додаток 3
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Книга обліку дозволів,
виданих на право відкриття та функціонування штемпельно-граверних майстерень, виготовлення печаток і штампів та обліку таких майстерень, їхніх філій, пунктів приймання замовлень і видавання готової продукції
--------------------------------------------------------------------------
Реєст-|Повне найменування|Найменування |На чиє |Вид |Строк|Відмітка
рацій-|суб'єкта, П.І.Б. |та адреса |ім'я |діяль- |дії |про
ний |громадянина-під- |підприємства,|видано |ності, |доз- |закриття
номер |приємця, який от- |майстерні, |дозвіл -|на право |волу |об'єкта,
|римав дозвіл, його|пункту |П.І.Б., |здійснен-| |підстави,
|номер та номер |приймання |посада, |ня якої | |дані про
|справи |замовлень, |службо- |видано | |повернен-
| |видавання |вий те- |дозвіл | |ня дозво-
| |готової |лефон | | |лу
| |продукції | | | |
------+------------------+-------------+--------+---------+-----+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
--------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Акт
про перевірку об'єкта дозвільної системи
"___"_______________ ____ р. _____________________________________
(населений пункт)
Мною (нами), _____________________________________________________
(зазначити посаду, прізвище, ім'я, по батькові осіб,
які перевіряють)
__________________________________________________________________
у присутності представника (-ків) ________________________________
(найменування організації,
П.І.Б. громадянина, адреса)
__________________________________________________________________
перевірено об'єкт дозвільної системи _____________________________
(зазначити назву об'єкта)
__________________________________________________________________
При цьому встановлено:
1. Штемпельно-граверна майстерня, пункт приймання замовлень,
видавання готової продукції (потрібне підкреслити) функціонує за
дозволом N ________________ від "___"_____________________ ____ р.
терміном дії до "___"_______________ ____ р.
Відповідальною особою є __________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
2. Результати перевірки (за всіма позиціями надати повну
інформацію):
Виготовлення, прийом, видача (потрібне підкреслити) здійснюються:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
(в окремій (загальній) кімнаті, вказати
місцезнаходження об'єкта)
стан вікон ______________________________________________________;
стан дверей _____________________________________________________;
стан стін, підлоги, стелі _______________________________________;
стан сигналізації _______________________________________________;
предмети, матеріали, на які поширюється дозвільна система,
зберігаються в:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
документація (наявність і стан) __________________________________
__________________________________________________________________
(за всіма позиціями щодо документації надати повну інформацію)
(зворотний бік Акта про перевірку
об'єкта дозвільної системи)
3. Виявлені недоліки та пропозиції щодо їх усунення:
------------------------------------------------------------------
| N | Виявлені при | Пропозиції щодо | Термін |
| з/п |перевірці порушення | усунення | виконання |
|-------+---------------------+-----------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------+---------------------+-----------------+----------------|
|-------+---------------------+-----------------+----------------|
|-------+---------------------+-----------------+----------------|
------------------------------------------------------------------
4. Стан виконання пропозицій за підсумками попередньої перевірки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ким проводилась остання перевірка, чи виконані
запропоновані заходи, якщо ні, то які конкретно
залишились невиконаними)
5. Рішення за результатами перевірки об'єкта _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дозволити подальше функціонування, заборонити
функціонування, вказати вмотивування рішення)
Підписи осіб, які перевіряють:
1. _________________ _____________________
(прізвище, ініціали)
2. _________________ _____________________
(прізвище, ініціали)
3. _________________ _____________________
(прізвище, ініціали)
Копію акта отримав "___"_________ ___ р. ________ ________________
(прізвище, ініціали)
Додаток 5
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням та громадянам
дозволів на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Дозвіл
на оформлення замовлень на виготовлення печаток і штампів
МВС України МВС України МВС України
___________________________________ ___________________________________ _________________________________
(найменування органу внутрішніх (найменування органу внутрішніх (найменування органу внутрішніх
справ) справ) справ)
"___"_______________ ____ р. "___"_______________ ____ р. "___"_______________ ____ р.
(дата виписування дозволу) (дата виписування дозволу) (дата виписування дозволу)
Корінець дозволу N _________, Корінець дозволу N _________, Дозвіл N _________,
виданого __________________________ виданого __________________________ виданий _________________________
___________________________________ ___________________________________ _________________________________
(назва установи, її адреса, чи (назва установи, її адреса, чи (назва установи, її адреса, чи
____________________________________ ___________________________________ _________________________________
прізвище, ім'я, по батькові фізичної прізвище, ім'я, по батькові прізвище, ім'я, по батькові
особи) фізичної особи) фізичної особи)
___________________________________ ___________________________________ _________________________________
на право виготовлення печаток і на право виготовлення печаток: на право виготовлення печаток:
штампів. 1. гербових - "___"_______________ 1. гербових - "___"______________
Відповідальний за отримання дозволу, 2. круглих каучукових 2. круглих каучукових
здавання та одержання замовлення "___"_______________ "___"_______________
___________________________________ 3. трикутних - "___"_______________ 3. трикутних - "___"_____________
(прізвище, ім'я, по батькові) 4. сургучних - "___"_______________ 4. сургучних - "___"_____________
___________________________________ Штампів: "___"_______________ Штампів: "___"_______________
___________________________________ За зразками на ______________ За зразками на _____________
___________________________________ аркушах аркушах
Відповідальний за отримання Відповідальний за отримання
дозволу, здавання замовлення дозволу, здавання замовлення
___________________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________ _________________________________
Дозвіл дійсний до Дозвіл дійсний до
"___"_______________ ____ р. "___"_______________ ____ р.
Начальник органу внутрішніх справ
М.П. ____________________
(ініціали, прізвище)
Додаток 6
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Штамп
про видачу дозволу на право виготовлення певної кількості печаток і штампів
-------------------------------------------------
| Видано дозвіл N _________ |
| від "___"_______________ ____ р. |
| на право виготовлення: |
| печаток ______________________________ |
| (вказати кількість, тип, вид, матеріал, |
| призначення) |
| _____________________________________ |
| штампів _____________________________ |
| працівник ОВС _______________________ |
| (підпис, прізвище) |
| М.П. |
-------------------------------------------------
Додаток 7
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Штамп
для засвідчення зразків (ескізів) печаток і штампів
------------------------------------
|До дозволу N ___________________ |
|Від "___"_______________ ____ р. |
|М.П. Працівник ОВС _____________ |
| (підпис, прізвище)|
------------------------------------
Додаток 8
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Штамп
про виготовлення печаток та штампів уперше
-----------------------------
| ПЕЧАТКИ ТА ШТАМПИ |
| ВИГОТОВЛЯЮТЬСЯ |
| УПЕРШЕ |
-----------------------------
Додаток 9
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Штамп
про виготовлення печаток, штампів замість наявних
-----------------------------
| Без надання квитанції про |
| здавання старих печаток і |
| штампів |
| НОВІ НЕ ВИДАВАТИ |
-----------------------------
Додаток 10
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням та громадянам
дозволів на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Квитанція
про знищення печаток і штампів
МВС України МВС України МВС України
___________________________________ ___________________________________ _________________________________
(найменування органу внутрішніх (найменування органу внутрішніх (найменування органу внутрішніх
справ) справ) справ)
"___"_______________ ____ р. "___"_______________ ____ р. "___"_______________ ____ р.
(дата виписування квитанції) (дата виписування квитанції) (дата виписування квитанції)
Корінець квитанції N_________ Корінець квитанції N_________ Квитанція N_________
Прийнято від _____________________ Прийнято від Прийнято від ____________________
_________________________________ _______________________ _________________________________
(назва установи, її адреса, чи ___________________________________ (назва установи, її адреса, чи
_________________________________ (назва установи, її адреса, чи _________________________________
прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________ прізвище, ім'я, по батькові
фізичної особи) прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)
_________________________________ фізичної особи) _________________________________
___________________________________ Печаток:
Відповідальний за здавання печаток Печаток: 1. гербових - "___"______________
і штампів 1. гербових - "___"_______________ 2. круглих каучукових
__________________________________ 2. круглих каучукових "___"_______________
(прізвище, ім'я, по батькові) "___"_______________ 3. трикутних - "___"_____________
__________________________________ 3. трикутних - "___"_______________ 4. сургучних - "___"_____________
__________________________________ 4. сургучних - "___"_______________ Штампів: "___"_______________
__________________________________ Штампів: "___"_______________ По відношенню від
По відношенню від "___"______________ ____ р.
"___"______________ ____ р. N _____________ через громадянина
N ________________ через _________________________________
громадянина (прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) _________________________________
для знищення внаслідок
___________________________________ _________________________________
для знищення внаслідок _________________________________
___________________________________ підпис громадянина
___________________________________ _________________________________
підпис громадянина
___________________________________ Начальник
М.П.
Начальник
М.П. _________________________
_______________________ (ініціали, прізвище)
(ініціали, прізвище)
Додаток 11
до Інструкції про порядок видачі міністерствам
та іншим центральним органам виконавчої влади,
підприємствам, установам, організаціям,
господарським об'єднанням, громадянам дозволів
на право відкриття та функціонування
штемпельно-граверних майстерень, виготовлення
печаток і штампів, а також порядок видачі
дозволів на оформлення замовлень на
виготовлення печаток і штампів
Книга
обліку дозволів на виготовлення печаток і штампів
__________________________________________________________________
(найменування органу внутрішніх справ)
-------------------------------------------------------------------------
N |Реєстра-|Повне |Його |Дата і|На чиє |Кількість|Розписка в
з/п|ційний |найменування |адреса, |номер |ім'я |печаток і|отриманні
|номер |підприємства,|свідоцтво,|дозво-|видано |штампів, |дозволу, а
| |установи, |номер, ким|лу ОВС|дозвіл,|на які |за потреби
| |організації, |і коли | |П.І.Б.,|видано |- дані про
| |суб'єкта або |видане, | |адреса,|дозвіл |його
| |прізвище, |телефон | |телефон|(гербових|повернення
| |ім'я, по | | |цієї |окремо) |
| |батькові | | |особи | |
| |фізичної | | | | |
| |особи | | | | |
---+--------+-------------+----------+------+-------+---------+----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
-------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до Інструкції про порядок
видачі міністерствам
та іншим центральним органам
виконавчої влади,
підприємствам, установам,
організаціям, господарським
об'єднанням та громадянам
дозволів на право відкриття
та функціонування
штемпельно-граверних
майстерень, виготовлення
печаток і штампів,
а також порядок видачі
дозволів на оформлення
замовлень на виготовлення
печаток і штампів
ЖУРНАЛ
обліку та видачі печаток і штампів
------------------------------------------------------------------
| N |Відбитки | Кому видано |Дата |Приміт-|
|з/п|печаток і |-------------------------------|поверне-|ка |
| |штампів |найменування|прізвище |дата і |ння і | |
| | |підрозділу, |та |розписка|розписка| |
| | |в якому |ініціали |про |про | |
| | |зберігаються|відпові- |отриман-|прийман-| |
| | |печатки і |дальної |ня |ня | |
| | |штампи |особи | | | |
------------------------------------------------------------------
( Інструкцію доповнено додатком 12 згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 755 від 07.09.2005 )