Про затвердження Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - клірингової діяльності

8. Реквізити подання саморегулівної організації, яка об'єднує професійних учасників ринків капіталу, що провадять професійну діяльність на ринках капіталу - клірингову діяльність _____________________________________________________________________________________ (за умови реєстрації НКЦПФР об'єднання професійних учасників ринків капіталу як саморегулівної організації за таким видом професійної діяльності)

Прошу видати ліцензію на провадження професійної діяльності на ринках капіталу - клірингової діяльності:

1) ___________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________ (указується вид діяльності згідно з пунктом 4 розділу I Ліцензійних умов)

Опис (перелік) документів додаються.

Із законодавством, що регулює правила провадження професійної діяльності на ринках капіталу - клірингової діяльності ознайомлений та зобов'язуюсь їх виконувати протягом усього періоду здійснення такої діяльності.

____________

- 1 До конфіденційної інформації може бути віднесено тільки ту інформацію, яка передбачена Законами України "Про інформацію", "Про доступ до публічної інформації".

Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

1. __________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

2. Паспортні дані _____________________________________________________________________________________

(серія (за наявності), номер, дата видачі, ким виданий)

3. Громадянство _____________________________________________________________________________________

(країна)

4. Адреса місця реєстрації _____________________________________________________________________________________

(країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)

5. Адреса постійного місця проживання (зазначається, якщо відрізняється від місця реєстрації) _____________________________________________________________________________________ (країна, область, район, назва населеного пункту, вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _____________________________________________________________________________________

7. Дата і місце народження _____________________________________________________________________________________

8. Освіта та кваліфікація _____________________________________________________________________________________ (освіта, науковий ступінь, диплом: серія, номер, дата видачі, ким виданий, спеціальність і кваліфікація; ліцензія; інші документи, що свідчать про попередній професійний досвід та мають відношення до сфери клірингової діяльності)

9.

10. Інформація про будь-яку діяльність, пов'язану з ринками капіталу, яка виконується в даний час _____________________________________________________________________________________

11. Інформація щодо наявності додаткових прав у заявнику на підставі укладеного договору або положення, що міститься у статуті у заявника _____________________________________________________________________________________ (за наявності додаткових прав зазначити які саме права та згідно якого документа)

12. Інформація про представника або можливість призначити представника в органі, що здійснює наглядові функції, або будь-якому аналогічному органі заявника _____________________________________________________________________________________

13. Інформація про можливість брати участь у рішеннях з питань операційної та фінансової стратегії заявника _____________________________________________________________________________

14. Інформація про кінцевих бенефіціарних власників фізичної особи у разі якщо особа є комерційним агентом, номінальним власником або номінальним утримувачем, або посередником щодо права на акції/частки статутного капіталу юридичної особи або права голосу за ними-1-

15. Контактні дані (телефон, електронна адреса) _____________________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

1. Належність групи до банківської/небанківської ____________________________________________

2. Державний орган, що здійснює нагляд за групою __________________________________________--

Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.-

Засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

1. ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, посада в юридичній особі, дата призначення на посаду)

2. ___________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи, в якій особа здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, голови та членів виконавчого органу, голови та членів наглядової ради (або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду), чи є головним бухгалтером (особою, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку або безпосередньо здійснює ведення бухгалтерського обліку) заявника/ліцензіата, ідентифікаційний код, код LEI за наявності)

3. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу державного органу, у тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю))? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

4. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах України - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41, абзацу дев'ятого частини першої статті - 43-1 та статті 45 Кодексу законів про працю України, а також з підстав, визначених частиною п'ятою статті 66 Закону України "Про державну службу"? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

5. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею обов'язків? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

6. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним державним органом передбачена законодавством, відсутні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи/товарної біржі (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним державним органом на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним державним органом - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад та протягом трьох років із дати усунення цього порушення)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначте найменування юридичної особи, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним державним органом)

7. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и)

8. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника фінансової установи/товарної біржі або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи/товарної біржі (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання такої фінансової установи/товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити найменування фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким коли та за яких обставин прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання))

9. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю у фінансовій установі/товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи/товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)

10. Чи відсутні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземної фінансової установи/товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання такої фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, то зазначити найменування фінансової установи/товарної біржі, дентифікаційний код, код LEI (за наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)

11. Чи була у особи можливість у особи була відсутня можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземної фінансової установи/товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування такої фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії фінансової установи/товарної біржі, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)

12. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою/товарною біржою вимог законодавства? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення повноважень/звільнення/переведення)

13. Чи є ділова репутація особи бездоганною у розумінні Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення" (наявність ознаки встановлюється за останні три календарні роки, що передують оцінці ділової репутації особи)? _____________________________________________________________________________________ (якщо ні, зазначити причини/підстави)

14. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, то зазначити яке порушення вчинено і дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було встановлено таке порушення)

15. Чи наявний факт не більше двох разів неявки особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за яких підстав складався протокол про адміністративне правопорушення)

16. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)

17. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)

18. Чи позбавлялась особа в установленому законодавством порядку права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено право обіймати/займатися, ким, коли та за яких підстав прийнято відповідне рішення)

19. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений та дату і обставини/підстави включення особи, перелік застосованих до особи санкцій)

20. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі у фінансовій установі/товарній біржі? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення)

21. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні державні органи? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)

Наявність фактів, зазначених в питаннях цієї анкети, встановлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.

Я, __________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

1. ___________________________________________________________________________________ (повне найменування юридичної особи, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності))

2. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею обов'язків? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

3. Чи наявні факти, встановлені відповідним державним органом, надання особою безпосередньо або через третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)

4. Чи наявні факти визнання особи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити ким, коли та за яких підстав встановлено такі факти)

5. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління іноземної фінансової установи/товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, то зазначити найменування фінансової установи/товарної біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності), ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможним або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)

6. Чи була у особи можливість незалежно від виконання обов'язків і володіння участю у фінансовій установі/товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи/товарної біржі, у тому числі іноземної, станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування такої фінансовій установі/товарній біржі, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на її дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансовій установі/товарній біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)

7. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою/товарною біржою вимог законодавства? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржи, ким і коли прийнято рішення про припинення повноважень, обставини та підстави такого рішення)

8. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, то зазначити дату вчинення порушення та ким і коли було встановлено таке порушення)

9. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)

10. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)

11. Чи позбавлялась особа в установленому законодавством порядку права займатися певною діяльністю? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити вид діяльності, якою позбавлено право займатися, ким, коли та за яких обставин прийнято відповідне рішення)

12. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити відповідний перелік та обставини/підстави включення, перелік застосованих до особи санкцій)

13. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі у фінансовій установі/товарній біржі? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржи, ідентифікаційний код, ким, коли та за яких обставин встановлено факт порушення)

14. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними державними органами (у тому числі відповідними іноземними державними органами), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні державні органи? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені)

Наявність фактів, зазначених в питаннях цієї анкети, встановлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.

Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

1. ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта-2)

2. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу державного органу, у тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю)? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

3. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою/службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах України - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41, абзацу дев'ятого частини першої статті - 43-1 та статті 45 Кодексу законів про працю України, а також з підстав, визначених частиною п'ятою статті 66 Закону України "Про державну службу"? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

4. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням нею обов'язків? _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)

5. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним державним органом передбачена законодавством, відсутні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи/товарної біржі (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним державним органом на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним державним органом - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад та протягом трьох років із дати усунення цього порушення); _____________________________________________________________________________________ (якщо так, зазначте найменування юридичної особи, дентифікаційний код, код LEI (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним державним органом)