N відсутніх документів: ___________________________________
Усього прийнято _______________________________ документів
(кількість літерами)
Дата ______________________ Дата ____________________
Підпис ____________________ Підпис __________________
відповідальної особи заявника
Додаток 15
до пункту 3.1 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
Заява на видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
тел., факс, телекс)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і
_________________________________________________________________,
номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, тел., факс,)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи ____________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
Підпис заявника __________________________________________________
"___" _______________ 199_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" __________ 199_ р. N _____
___________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та прізвище)
заяву)
Додаток 16
до пункту 4.2 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
Заява на переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
тел., факс, телекс)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і
_________________________________________________________________,
номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи ___________________________,
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
дата видачі та термін дії ліцензії ______________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
(зазначити причину)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік документів, що додаються: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника __________________________________________________
"___" _______________ 199_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ___________ 199_ р. N _____
___________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та прізвище)
заяву)
Додаток 17
до пункту 5.1 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
Заява на продовження дії ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
тел., факс, телекс)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і
_________________________________________________________________,
номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи ___________________________,
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію ______
_________________________________________________________________,
реєстраційний номер ліцензії ____________________________________,
дата видачі ліцензії ____________________________________________,
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить продовжити дію ліцензії __________________________________
(на який термін)
Перелік документів, що додаються: ________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника __________________________________________________
"___" _______________ 199_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ___________ 199_ р. N ____
___________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та прізвище)
заяву)
Додаток 18
до пункту 6.3 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ
ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
252057, м. Київ - 57, Смоленська, 19,
тел. 441-78-00, факс 241-90-13
Посвідчення
про контрольну перевірку додержання ліцензіатами ліцензійних умов
від "___" _____________ 199_ р. N _________,
видане голові контрольної комісії
(уповноваженій особі) ________________________
(прізвище, ініціали)
та членам контрольної комісії ________________________
________________________
________________________
для проведення перевірки ліцензіата _________________________
_____________________________________________________________
у термін з "___" ____________ ____ р. до "___" ___________ ____ р.
щодо здійснення _____________________________________________
(вид діяльності, що ліцензується)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
за період з "___" __________ ____ р. до "___" ____________ ____ р.
______________ ____________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
М.п.
Додаток 19
до пункту 6.5 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ
ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
252057, м. Київ - 57, Смоленська, 19,
тел. 441-78-00, факс 241-90-13
Акт
про контрольну перевірку додержання ліцензіатами ліцензійних умов
від "___" _____________ 199_ р. N _________
________________________________________________________
(назва населеного пункту, в якому проводиться перевірка)
Посвідчення про перевірку від "___" ________ 199_ р. N ______
Службовою(-ими) особою(-ами) Національної комісії регулювання
електроенергетики
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали, номер та дата видачі
службового посвідчення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
з "___" _________________ 199_ р. до "___" _______________ 199_ р.
у ________________________________________________________________
(найменування суб'єкта підприємницької діяльності, його адреса,
__________________________________________________________________
телефон, прізвище, ініціали керівника або прізвище та ініціали
__________________________________________________________________
громадянина-підприємця, номер і дата видачі ліцензії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутності представника (керівника) юридичної особи або
громадянина-підприємця, інших представників ______________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено контрольну перевірку додержання ліцензіатом ліцензійних
умов.
Перевіркою встановлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Див. вкладений аркуш N ______ до акта від "___" ________ 199_ р.)
Про вжиті заходи щодо усунення порушень письмово (з
відповідним документальним підтвердженням) повідомити НКРЕ
до "___" ____________ 199_ р.
До акта додаються ____________ вкладених аркушів з такими
(літерами)
документами:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт складено в ________________ примірниках
Голова контрольної комісії ______________________________________,
(підпис, його розшифрування)
члени контрольної комісії ________________________________________
(підписи, їх розшифрування)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
З актом ознайомлені:
особи, в присутності яких проведено перевірку ____________________
(підписи, їх розшифрування)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________ та
представник (керівник) юридичної особи або громадянин-підприємець.
Другий примірник вручено _________________________________________
(підпис, його розшифрування)
__________________________________________________________________
(При відмові надати пояснення чи підписати акт указуються
прізвища, імена, по батькові, посади осіб, що ознайомлені з актом
і від його підписання відмовилися)
Вкладений аркуш N ____ до акта від "___" ______ 199_ р. N ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис _______________________ Підпис _________________________
(голова контр. комісії) (уповноважена особа ліцензіата)
Додаток 20
до пункту 2.5 Інструкції про порядок
ліцензування Національною комісією
регулювання електроенергетики певних
видів підприємницької діяльності
Повідомлення у засобах масової інформації про намір отримати ліцензію
До відома громадськості
__________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
тел., факс, телекс)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, серія і
__________________________________________________________________
номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
подав до Національної комісії регулювання електроенергетики заяву
про видачу ліцензії з ____________________________________________
(вид заявленої діяльності)
за місцем здійснення заявленої діяльності ________________________
(область, район, місто, найменування окремого об'єкта)
__________________________________________________________________
