Інформацію підтверджую. ------------------------------------
Дані в електронній формі, | Посада | |
що додається, збігаються з |------------+---------------------|
даними паперової форми |Прізвище, | |
цієї реєстраційної картки. |ім'я, | |
|по батькові | |
|------------+---------------------|
|Дата |"__"__________200_ р.|
|------------+---------------------|
| Підпис | |
------------------------------------
Дата складання інформації заявником
"__" __________________ 200___ р. М.П.
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової установи (вноситься Комісією)| |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ головного | |
|підприємства | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Назва ліцензії | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та номер виданої | |
|ліцензії | | ліцензії | |
|-------------+---------------+----------------------------------|
|Дата початку | |Строк дії| |Дата закінчення| |
|дії ліцензії | |ліцензії | |дії ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Назва посади особи, що | |
|підписала ліцензію | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Статус ліцензії (діюча | |
|ліцензія, анульована) | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Підстава для видачі дубліката| |
|ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та номер дубліката | |
|дубліката ліцензії | |ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Підстава для переоформлення | |
|ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Дата переоформлення| |Серія та номер | |
|ліцензії | |переоформленої ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Підстава для анулювання | |
|ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Дата анулювання | |Номер документа про | |
|ліцензії | |анулювання ліцензії | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Наявність правил для | |
|провадження фінансової | |
|послуги відповідно до | |
|ліцензії (так/ні) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Назва правил |---------------------------------------------|
| |---------------------------------------------|
| |---------------------------------------------|
| |---------------------------------------------|
| |---------------------------------------------|
|------------------+---------------------------------------------|
|Дата реєстрації | |Номер реєстрації| |Дата закінчення| |
|правил | |правил | |дії правил | |
------------------------------------------------------------------
Додаток до реєстраційної картки
Реєстраційний номер у Державному реєстрі фінансових
установ ____________________
(вноситься Комісією)
Додаток 5
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
з інформацією про відокремлений підрозділ юридичної особи
Інформацію підтверджую. ------------------------------------
Дані в електронній формі, | Посада | |
що додається, збігаються з |------------+---------------------|
даними паперової форми |Прізвище, | |
цієї реєстраційної картки. |ім'я, | |
|по батькові | |
|------------+---------------------|
|Дата |"__"__________200_ р.|
|------------+---------------------|
| Підпис | |
------------------------------------
Дата складання інформації заявником
"__" __________________ 200___ р. М.П.
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової установи | |
|(вноситься Комісією) | |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |
|головного підприємства | |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Дата створення| |Номер рішення про | | Код за ЄДРПОУ | |
|відокремленого| |створення | | відокремленого | |
|підрозділу | |відокремленого | | підрозділу (в | |
| | |підрозділу | | разі наявності)| |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Види фінансових послуг, що планує | Необхідність наявності |
|надавати відокремлений підрозділ | ліцензії (так/ні) |
|-------------------------------------+--------------------------|
|-------------------------------------+--------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за | | Поштовий | |
|КОАТУУ | | індекс | |
|------------------+------------------------------+--------------|
|Область | |Район | |
|------------------+------------------+-----------+--------------|
|Населений пункт | |Вулиця | |
|------------------+------------------+-----------+--------------|
|Корпус | |Будинок| |Офіс | |
| | | | |(Квартира)| |
|------------------+------------------+-------+---+----------+---|
|Міжміський | |Телефон| |Факс | |
|телефонний код | | | | | |
|------------------+------------------+-----------+--------------|
|Електронна пошта | |WEB- | |
|(за наявності) | |сторінка | |
| | |(за | |
| | |наявності) | |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Прізвище, ім'я та по батькові і | |
|найменування посади керівника | |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Прізвище, ім'я та по батькові | |
|заступника керівника | |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Прізвище, ім'я та по батькові | |
|головного бухгалтера | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про банківські реквізити (за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Найменування банківської установи та її код| |
|за ЄДРПОУ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Місцезнаходження | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Поточний рахунок | | МФО | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про проведення внутрішнього
фінансового моніторингу (надалі - ВФМ)
------------------------------------------------------------------
|Дата затвердження правил| |Номер документа про затвердження| |
|проведення ВФМ | |правил проведення ВФМ | |
|------------------------+--+--------------------------------+---|
|Дата документа про | |Номер документа про призначення | |
|призначення працівника, | |працівника, відповідального за | |
|відповідального за | |проведення ВФМ | |
|проведення ВФМ | | | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Прізвище, ім'я та | |
|по батькові працівника, | |
|відповідального за | |
|проведення ВФМ | |
------------------------------------------------------------------
Додаток до реєстраційної картки та реєстраційний номер у
Державному реєстрі фінансових установ ____________________
(вноситься Комісією)
Додаток 6
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
ЗАЯВА
про внесення до Державного реєстру фінансових установ інформації про відокремлені підрозділи юридичної особи
Заявник
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи )
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до _____________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва_____________
реєстраційний номер______________________________________________
серія та номер свідоцтва_________________________________________
дата видачі свідоцтва____________________________________________
код фінансової установи__________________________________________
просить Комісію внести інформацію про відокремлені підрозділи
юридичної особи до Державного реєстру фінансових установ у зв'язку
зі створенням нового відокремленого підрозділу та/або розширенням
переліку діючих:
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місцезнаходження | Назва виду(ів) фінансових |
| відокремлених | відокремленого | послуг, які буде надавати |
| підрозділів | підрозділу | відокремлений підрозділ |
| заявника | | |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|----------------+-----------------+-----------------------------|
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"______ 200_ р. N___ Підпис керівника юридичної особи ________
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 7
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
ЗАЯВА
про переоформлення свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва_____________
реєстраційний номер______________________________________________
серія та номер свідоцтва_________________________________________
дата видачі свідоцтва____________________________________________
код фінансової установи__________________________________________
просить переоформити свідоцтво у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місцезнаходження | Назва виду(ів) фінансових |
| відокремленого | відокремленого | послуг, які здійснює |
| підрозділу | підрозділу | відокремлені підрозділи |
| заявника | | |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|----------------+-----------------+-----------------------------|
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"______ 200_ р. N___ Підпис керівника юридичної особи ________
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 8
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
ЗАЯВА
про видачу дубліката свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи )
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до:
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва_____________
реєстраційний номер______________________________________________
серія та номер свідоцтва_________________________________________
дата видачі свідоцтва____________________________________________
код фінансової установи__________________________________________
просить видати дублікат Свідоцтва у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місцезнаходження | Назва виду(ів) фінансових |
| відокремленого | відокремленого | послуг, які здійснює |
| підрозділу | підрозділу | відокремлені підрозділи |
| заявника | | |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|----------------+-----------------+-----------------------------|
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"______ 200_ р. N___ Підпис керівника юридичної особи ________
(П.І.Б.)
М.П.
Додаток 9
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
ЗАЯВА
про виключення з Державного реєстру фінансових установ
Заявник
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва_____________
реєстраційний номер______________________________________________
серія та номер свідоцтва_________________________________________
дата видачі свідоцтва____________________________________________
код фінансової установи__________________________________________
просить виключити з Державного реєстру фінансових установ у
зв'язку з_______________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місцезнаходження | Назва виду(ів) фінансових |
| відокремленого | відокремленого | послуг, які здійснює |
| підрозділу | підрозділу | відокремлені підрозділи |
| заявника | | |
|----------------+-----------------+-----------------------------|
|----------------+-----------------+-----------------------------|
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
"__"______ 200_ р. N___ Підпис керівника юридичної особи _________
(П.І.Б.)
М.П.