• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов’язаних з позбавленням волі

Міністерство юстиції України  | Наказ, Припис, Доручення, Довідка, Акт, Постанова, План, Вимоги, Повідомлення, Журнал, Форма типового документа, Порядок від 29.01.2019 № 272/5
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство юстиції України
  • Тип: Наказ, Припис, Доручення, Довідка, Акт, Постанова, План, Вимоги, Повідомлення, Журнал, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 29.01.2019
  • Номер: 272/5
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
 
Додаток 41
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 2 розділу VIII)
  Директору ___________________________________
                              (найменування центру зайнятості населення)
________________________________________
                                              (прізвище, ініціали)
НАПРАВЛЕННЯ № ______
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________,
                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)
засуджений(а) "___" ____________ 20__ р. ________________________________________________
                                                                                                                                               (найменування суду)
судом до покарання у виді виправних робіт строком ________________________________________,
зобов'язаний(а) до "___" ____________ 20__ р. прибути до центру зайнятості населення _____________________________________________ для сприяння у працевлаштуванні за адресою:
                                    (місто, район)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
_____________________________________________________________________________________
(лінія відрізу)
РОЗПИСКА
про отримання направлення
Я, ___________________________________________________, отримав(ла) направлення до центру
                                            (прізвище, ініціали)
зайнятості населення для працевлаштування.
Про результати працевлаштування зобов'язуюсь повідомити уповноважений орган з питань пробації до "___" ____________ 20__ р.
___________________
    (підпис засудженого(ї))
"___" ____________ 20__ р.
 
Додаток 42
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 8 глави 2 розділу VIII)
АКТ
перевірки виконання покарання у виді виправних робіт
м. ________________________ "___" ____________ 20__ р.
Я, ___________________________________________________________________________________
                                                     (посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                    звання, прізвище, ім'я, по батькові)
склав(ла) цей акт про те, що в присутності ________________________________________________
                                                                                                                 (посада, прізвище, ініціали представника адміністрації)
_____________________________________________________________________________________
здійснив(ла) перевірку виконання вироку (ухвали) стосовно засудженого(ї) _____________________,
                                                                                                                                                                                     (прізвище, ініціали)
який (яка) відбуває призначене покарання _________________________________________________
                                                                                                                                         (найменування підприємства)
ПЕРЕВІРКОЮ УСТАНОВЛЕНО:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Відрахування проводяться з "___" ____________ 20__ р.
Місяць та рік Кількість робочих днів за графіком підприємства Кількість робочих днів, включених до строку відбування покарання Кількість робочих днів, не включених до строку відбування покарання, причини невключення Розмір заробітної плати Утримано із заробітної плати Перераховано Дата перерахування, № аркуша документа, підшитого у справі
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
( зворотний бік )
З метою усунення виявлених недоліків пропонується:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (перелік заходів
_____________________________________________________________________________________
                                                           щодо усунення виявлених недоліків та строки їх усунення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Керівник підприємства _________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Бухгалтер _________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Начальник відділу кадрів _________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Перший примірник одержав: _________
(підпис)
_____________________________
(прізвище, ініціали посадової особи)
"___" ____________ 20__ р.
 
Додаток 43
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 9 глави 2 розділу VIII)
  ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _____________________________________
           (найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_______________________________________________
                        звання, прізвище, ініціали, підпис)
"___" ____________ 20__ р.
ПОСТАНОВА
про розгляд заяви про звільнення за власним бажанням або за угодою сторін
м. ________________________ "___" ____________ 20__ р.
Я, ___________________________________________________________________________________
                                                           (посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                       прізвище, ініціали)
розглянувши заяву засудженого(ї) до покарання у виді виправних робіт ________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
про звільнення з місця роботи за власним бажанням,
УСТАНОВИВ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ураховуючи викладене та беручи до уваги, що звільнення засудженого(ї)
___________________________________ з _______________________________________________
                           (прізвище, ініціали)                                                                               (найменування підприємства)
є ______________________________,
       (доцільним або недоцільним)
ПОСТАНОВИВ:
1. ________________________________________________ гр. ________________________________
                         (дозволити звільнення або відмовити у звільненні)                                                  (прізвище, ініціали)
______________________________________ за власним бажанням з __________________________
_____________________________________________________________________________________
  (найменування підприємства)
2. Копію постанови направити у відділ кадрів ______________________________________________
                                                                                                                                         (найменування підприємства)
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Постанова мені оголошена  
"___" ____________ 20__ р. ____________________
(підпис засудженого(ї))
 
Додаток 44
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 10 глави 2 розділу VIII)
  _________________________________________
(посада, назва уповноваженого органу з питань пробації)
_________________________________________
(місцезнаходження)
________________________________________
ДОРУЧЕННЯ
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)
______ року народження засуджений(а) ___________________________________________________
                                                                                                                                (найменування суду)
судом за статтею _________ КК України до покарання у виді виправних робіт строком __________ і відбуває покарання _____________________________________________________________________
                                                                                         (найменування підприємства, організації, установи)
Оскільки бухгалтерія та адміністрація розташовані на території ________________________________
                                                                                                                                                                     (район, область)
________________________________, згідно з пунктом 10 глави 2 розділу VIII Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі, прошу здійснити перевірку правильності проведення відрахувань із заробітної плати засудженого(ї) _______________________________ у бухгалтерії за місцем його (її) роботи та
                                                                       (прізвище, ініціали)
скласти про це відповідний акт, який протягом 15 днів з дня отримання доручення надіслати за адресою: _____________________________________________________________________________
Додаток: матеріали на ____ аркушах.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
 
Додаток 45
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 4 глави 5 розділу VIII)
  ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _____________________________________
           (найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_______________________________________________
                        звання, прізвище, ініціали, підпис)
"___" ____________ 20__ р.
ПОСТАНОВА
про зарахування часу щорічної відпустки до строку відбування покарання
м. ________________________ "___" ____________ 20__ р.
Я, ___________________________________________________________________________________
                                                               (посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                         прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали про надання засудженому(ій) до покарання у виді виправних робіт _____________________________________________________________________________________
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
щорічної чергової відпустки,
УСТАНОВИВ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ураховуючи викладене та беручи до уваги думку трудового колективу, характеристику засудженого(ї) _______________________________________________ за місцем роботи та його (її)
                                                                                      (прізвище, ініціали)
ставлення до праці,
ПОСТАНОВИВ:
1. ___________________________________________________________________________________
                         (зарахувати щорічну відпустку до строку відбування покарання або відмовити) (зазначити потрібне)
________________________ з "___" ____________ 20__ р. по "___" ____________ 20__ р.
2. Постанову направити до бухгалтерії ____________________________________________________
                                                                                                                                      (найменування підприємства)
для проведення відповідних утримань із заробітної плати засудженого(ї) ________________________
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
 
Додаток 46
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 7 розділу VIII)
  Директору ____________________________________
                        (найменування підприємства (установи, організації))
____________________________________________________
                                              (місцезнаходження)
________________________________________
                                              (прізвище, ініціали)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Засуджений(а) до покарання у виді виправних робіт громадянин(ка) __________________________
______________________________________________________ відбув(ла) кримінальне покарання у
                                              (прізвище, ім'я, по батькові)
виді виправних робіт з "___" ____________ 20__ р. по "___" ____________ 20__ р.У зв'язку з цим прошу припинити утримання коштів з його (її) заробітної плати з "___" ____________ 20__ р.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
 
Додаток 47
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 1 глави 2 розділу IX)
  ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _____________________________________
           (найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_______________________________________________
                        звання, прізвище, ініціали, підпис)
"___" ____________ 20__ р.
ПОСТАНОВА
про встановлення днів явки на реєстрацію
м. ________________________ "___" ____________ 20__ р.
Я, ___________________________________________________________________________________
                                                               (посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                звання, прізвище, ініціали)
розглянувши матеріали щодо засудженого(ї) _______________________________________________,
                                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) проживає ___________________________________________________________________,
УСТАНОВИВ:
Вироком _____________________________________________________________________________
                                                                                                     (найменування суду)
_____________________________________________ засуджений(а) за статтею _______ КК України
                               (прізвище, ініціали засудженого(ї))
до ___________________________________________________________________________________
                                                                                                             (вид покарання)
Ураховуючи викладене, на підставі статті _____________________________________  КК України
ПОСТАНОВИВ:
1. Зобов'язати засудженого(у)___________________________________________________ з'являтися
                                                                                                             (прізвище, ініціали засудженого(ї))
на реєстрацію до органу пробації ________________________________________________________
                                                                                                    (найменування уповноваженого органу з питань пробації)
і призначити йому (їй) днем явки __________________________________________ кожного місяця.
2. Постанову оголосити засудженому(ій) під підпис.
3. Завести листок реєстрації явки засудженого(ї) для реєстрації.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
З постановою ознайомлений(а) "___" ____________ 20__ р.
  _________
(підпис)
_____________________________
(прізвище, ініціали засудженого(ї))
( додаток 47 із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 31.12.2020 р. № 4591/5 )
 
Додаток 48
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 1 глави 2 розділу IX)
ЛИСТОК РЕЄСТРАЦІЇ
Засуджений(а) ________________________________________________________________________
                                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
День, установлений для реєстрації* ______________________________________________________
N
з/п
Посада, прізвище, ініціали працівника, який провів реєстрацію Дата реєстрації Підпис засудженого(ї)
       
       
       
       
       
       
       
____________
* У разі зміни днів явки на реєстрацію у листку реєстрації робиться відмітка із зазначенням дати винесення відповідної постанови.
 
Додаток 49
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 2 глави 2 розділу IX)
Рекомендована періодичність встановлення днів явки на реєстрацію
результати першої оцінки низький ризик вчинення повторного кримінального правопорушення середній ризик вчинення повторного кримінального правопорушення високий ризик вчинення повторного кримінального правопорушення
від 1 до 6 місяців середня інтенсивність контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів
результати чергової оцінки низький середній низький
середній
високий середній
високий
від 6 до 12 місяців мінімальна інтенсивність контрольних заходів середня інтенсивність контрольних заходів середня інтенсивність контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів
результати чергової оцінки низький середній
високий
низький середній
високий
середній високий
від 12 місяців мінімальна інтенсивність контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів мінімальна інтенсивність контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів середня інтенсивність контрольних заходів максимальна кількість контрольних заходів
Періодичність явок на реєстрацію з максимальною інтенсивністю контрольних заходів - 2- 4 рази на місяць.
Періодичність явок на реєстрацію із середньою інтенсивністю контрольних заходів - 1 раз на місяць.
Періодичність явок на реєстрацію з мінімальною інтенсивністю контрольних заходів - 1 - 2 рази на 3 місяці.
Про зміну періодичності явки на реєстрацію уповноваженим органом з питань пробації виноситься постанова про встановлення днів явки на реєстрацію, яка оголошується звільненому з випробуванням під підпис.
 
Додаток 50
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 2 глави 1 розділу XI)
_____________________________________________________________________________________(найменування уповноваженого органу з питань пробації)   
ЖУРНАЛ
обліку осіб, засуджених до покарання у виді обмеження волі
 
 
 
 
Розпочато "___" ____________ 20__ р.
Закінчено "___" ____________ 20__ р.
 
Строк зберігання ______ років.
N
з/п
Дата взяття на облік Прізвище, ініціали Рік народження Місце проживання Найменування суду та дата ухвалення вироку Дата набрання вироком законної сили За якою статтею КК України засуджено
1 2 3 4 5 6 7 8
Дата вручення припису засудженому(ій) Дата прибуття засудженого(ї) до виправного центру Місце та адреса відбування покарання Дата затримання Дата отримання підтвердження Дата зняття з обліку засудженого(ї)
9 10 11 12 13 14
 
Додаток 51
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 3 глави 1 розділу XI)
ПІДПИСКА
Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
засуджений(а)______________________________ судом за статтею ________ КК України до _________ років обмеження волі, попереджений(а), що у разі ухилення від одержання припису про виїзд до місця відбування покарання або невиїзду в установлений строк чи неприбуття до виправного центру на підставі статті 57 КВК України буду затриманий(а) для вирішення питання про направлення мене до місця відбування покарання в порядку, встановленому для засуджених до позбавлення волі.
"___" ____________ 20__ р. __________
(підпис)
___________________________
(прізвище, ініціали засудженого(ї))
 
Додаток 52
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 3 глави 1 розділу XI)
  Директору ____________________________________
                      (найменування підприємства (установи, організації))
____________________________________________________
                                              (місцезнаходження)
________________________________________
                                              (прізвище, ініціали)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
засуджений(а) "___" ____________ 20__ р. _________________________________________________
                                                                                                                                  (найменування суду)
судом за статтею ________ КК України до ________________________ років обмеження волі.
Вирок набрав законної сили "___" ____________ 20__ р.
На підставі викладеного прошу протягом одного дня звільнити засудженого(у) ______________________________________ з підприємства у зв'язку з виконанням обвинувального
                     (прізвище, ініціали)
вироку на підставі пункту 7 статті 36 Кодексу законів про працю України. Трудову книжку видати засудженому(ій) на руки.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
 
Додаток 53
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 4 глави 1 розділу XI)
ПРИПИС
про виїзд до місця відбування покарання
Громадянин(ка) _______________________________________________________________________
                                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)
____ року народження, "___" ____________ 20__ р. _________________________________________
                                                                                                                                                  (найменування суду)
судом засуджений(а) за статтею __________ КК України до ______________ років обмеження волі, зобов'язаний(а) самостійно протягом трьох діб виїхати до виправного центру за адресою: ___________________________________________________________________ та прибути туди "___" ____________ 20__ р.
Із собою мати документ, що посвідчує особу (паспорт громадянина України, військовий квиток тощо).
Проїзними квитками ___________________________________________________________________
                                                               (забезпечений(а), не забезпечений(а), вид транспорту, маршрут та вартість квитка)
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
_____________________________________________________________________________________
(лінія відрізу)
КОРІНЕЦЬ ПРИПИСУ
Припис громадянину(ці) _______________________________________________________________,
                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
засудженому(ій) за статтею _____________ КК України до _____________________ років обмеження волі, для прибуття самостійно протягом трьох діб до виправного центру за адресою:_____________________________________________ вручено "___" ____________ 20__ р.
Припис отримав(ла) "___" ____________ 20__ р. і зобов'язуюсь прибути до виправного центру "___" ____________ 20__ р.
Проїзними квитками ___________________________________________________________________
                                                                  забезпечений(а), не забезпечений(а), вид транспорту, маршрут та вартість квитка)
_____________________________________________________________________________________
Засуджений(а) __________________
(підпис)
___________________
(прізвище, ініціали)
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ р.    
 
Додаток 54
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 1 розділу XI)
М. П.  
  Начальнику ______________________________
                                  (найменування виправного центру)
_________________________________________
                                      (місцезнаходження)
_________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянину(ці)_______________________________________________________________________
                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
_____ року народження, засудженому(ій) "___" ____________ 20__ р. __________________________
                                                                                                                                                                           (найменування суду)
_______________ судом за статтею ____________ КК України до ______________________ років обмеження волі, "___" ____________ 20__ р. вручено припис про виїзд до ________________________________________________________________________, куди він (вона)
                                                                             (найменування виправного центру)
зобов'язаний(а) прибути "___" _______________20___ р. Про прибуття (неприбуття) засудженого(ї) прошу повідомити в установлений термін.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
_____________________________________________________________________________________
(лінія відрізу)
М. П.  
  _____________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань
_____________________________________________
пробації)
_____________________________________________
(місцезнаходження)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Громадянин(ка) ________________________________________________________________________
                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
____ року народження, засуджений(а) "___" ____________ 20__ р. _____________________________
                                                                                                                                                                               (найменування суду)
________________________ судом за статтею ______________ КК України до _____________ років обмеження волі, згідно з повідомленням від "___" ____________ 20__ р. за № _________ у встановлений термін ____________________________________ до виправного центру.
                                                                         (прибув(ла), не прибув(ла))
Начальник __________________________
                            (найменування виправного центру)
   
____________________________________
(звання)
____________
(підпис)
____________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
 
Додаток 55
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 5 глави 1 розділу XI)
  Військовому комісару ______________________
                                                                 (місто, район)
__________________________________________
                                            (місцезнаходження)
__________________________________________
                                            (прізвище, ініціали)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляю, що громадянин ____________________________________________________________
                                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові)
____ року народження, який проживає за адресою:_________________________________________,
"___" ____________ 20__ р. _____________________________________________________________
                                                                                                                         (найменування суду)
судом засуджений за статтею ________________ КК України до _____ років обмеження волі і "____" ____________ 20__ р. направлений до місця відбування покарання за адресою:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
Тел. _____________    
 
Додаток 56
до Порядку здійснення нагляду та проведення соціально-виховної роботи із засудженими до покарань, не пов'язаних з позбавленням волі
(пункт 8 глави 2 розділу XI)
  Голові __________________________________
                                           (найменування суду,
________________________________________
                                       прізвище, ініціали)
ПОДАННЯ
про направлення до місця відбування покарання
м. _______________ "___" ____________ 20__ р.
Я, ___________________________________________________________________________________
                                                            (посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації,
_________________________________________, розглянувши матеріали стосовно громадянина(ки)
                               прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
засудженого(ї) "___" _____________ 20 __ р. _________________________________________ судом
                                                                                                                                (найменування суду)
за статтею ________ КК України до ___________ років обмеження волі, який (яка) проживає за адресою: _____________________________________________________________________________,
УСТАНОВИВ:
Засуджений(а) ________________________________________________________________________
                  (прізвище, ініціали)
_____________________________________________________________________________________
     (ухиляється від одержання припису про виїзд або не виїхав(ла) у встановлений строк
_____________________________________________________________________________________
           до місця відбування покарання)
_____________________________________________________________________________________
   (зазначити конкретні обставини ухилення, коли одержав(ла) припис, коли мав(ла) прибути до виправного центру)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На підставі викладеного та керуючись частиною 4 статті 57 КВК України, прошу затримати та направити засудженого(у) ______________________________________________________________
                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
до місця відбування покарання в порядку, встановленому для засуджених до позбавлення волі.
Додаток: матеріали на ____ аркушах.
____________________________________________________
(посада, найменування уповноваженого органу з питань пробації, звання)
_________
(підпис)
________________
(прізвище, ініціали)
____________