__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку________________________________
(потерпілий одужав,
__________________________________________________________________
отримав інвалідність I, II, III групи, помер)
__________________________________________________________________
4. Звільнено (за довідкою лікувально-профілактичного закладу)
від виконання службових обов'язків з __ ___________ року
до __ ________ _____ р., тривалість тимчасової непрацездатності,
робочих днів ___________________
5. Витрати органу Держприкордонслужби України, зумовлені
нещасним випадком (усього), гривень_______________________________
У тому числі:
1) сума витрат на поховання потерпілого
__________________________________________________________________
2) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
__________________________________________________________________
3) інші витрати
__________________________________________________________________
Начальник органу
Держприкордонслужби України
_______________________ ___________ ________________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник фінансової
служби органу
Держприкордонслужби України
_______________________ ___________ ________________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 6
до пункту 2.25 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
Форма Нвс-9
АДМІНІСТРАЦІЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРИКОРДОННОЇ СЛУЖБИ УКРАЇНИ
Служба охорони праці та технічного нагляду
Департаменту по роботі з особовим складом
П Р И П И С N _____
_________________________________________________________________.
(посада, військове звання, прізвище, ініціали начальника
органу Держприкордонслужби України)
Мною,
_________________________________________________________________,
(посада, військове звання прізвище, ініціали)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного
випадку з
_________________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
що стався ___ ____________ 20___ року о ___ год. ___ хв.,
УСТАНОВЛЕНО:
1. Нещасний випадок з
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
стався____________________________________________________________
(наводиться коротка характеристика місця події із зазначенням
__________________________________________________________________
небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
_________________________________________________________________.
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
(викладається послідовність подій, дій потерпілого та інших осіб,
__________________________________________________________________
причетних до цього нещасного випадку, тощо)
_________________________________________________________________.
3. Причини нещасного випадку
__________________________________________________________________
(зазначаються залежно від наявності основні технічні,
_________________________________________________________________.
організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення нормативно-правових актів про охорону праці, що
призвели до нещасного випадку
__________________________________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти про охорону праці, що
_________________________________________________________________.
порушені, з посиланням на конкретні розділи, пункти тощо)
5. Посадові особи органу Держприкордонслужби України і
військовослужбовці (працівники), у тому числі й потерпілий, які
припустилися порушення нормативно-правових актів про охорону
праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою
причиною нещасного випадку:
__________________________________________________________________
(посади, військові звання; прізвища, імена, по батькові;
__________________________________________________________________
місце служби; розділи, пункти нормативно-правових актів,
_________________________________________________________________.
що були порушені)
Зважаючи на наявність порушень нормативно-правових актів про
охорону праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний
(не пов'язаний) з виконанням обов'язків військової служби, і
пропоную:
__________________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,
__________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виконанням
__________________________________________________________________
обов'язків військової служби і скласти акти
__________________________________________________________________
за формою Нвс-1 (НПвс), затвердити (переглянути) акт за формою
_________________________________________________________________.
Нвс-5 або Нвс-1 (НПвс)
________________________ _________ ____________________
(посадова особа служби (підпис) (ініціали, прізвище)
технічного нагляду
та охорони праці)
Печатка служби технічного
нагляду та охорони праці
___ ___________ 20__ року
Припис отримав
Начальник органу
Держприкордонслужби України
_________________________ __________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 7
до пункту 3.2 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку
__________________________________________________________________
2. Найменування органу Держприкордонслужби України
__________________________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок, та його стисла
характеристика ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): військове звання,
прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада, місце
служби, стаж служби (загальний та за посадою), сімейний стан,
характер травм ___________________________________________________
5. Стислий опис обставин та ймовірні причини нещасного
випадку __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник органу
Держприкордонслужби України
_________________________ __________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи,
яка її передала___________________________________________________
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 8
до пункту 3.14 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) ____ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з_________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
у____________________________________________________________
(орган Держприкордонслужби України)
Комісія у складі
голови комісії_______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
членів комісії:______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ року
до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
Члени комісії: ______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ___________________________
______________________ ___________________________
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 9
до пункту 3.14 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
________________________________________________
(найменування органу Держприкордонслужби України)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) ___ ____________ 20__ року о __ год. __ хв.
з_________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території органу
Держприкордонслужби України -
копія генерального плану
з прив'язкою до запасних
виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз
склав __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 10
до пункту 3.14 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ __________ 20__ року о ____ год. ____хв.
з_________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
__________________________________________________________________
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи
__________________________________________________________________
Посада, військове звання
__________________________________________________________________
Місце проживання
__________________________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання:________________________________________________________
Відповідь:________________________________________________________
Запитання:________________________________________________________
Відповідь:________________________________________________________
Запитання:________________________________________________________
Відповідь:________________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
_____________________ ___________ ______________________
(посада, військове (підпис) (ініціали та прізвище)
звання особи,
яка проводить
опитування)
_________________
(дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ року о ___ год. ____хв.
з_________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові особи,
__________________________________________________________________
яка дає пояснення)
Місце проживання_____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям).
__________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
__________________________________
(дата подання пояснювальної записки)
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 11
до пункту 5.11 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ВІДОМОСТІ
про матеріальні втрати, заподіяні аварією, що сталася ___ _____________ 20__ року о __ год. __ хв. на
__________________________________________________________________
(найменування органу Держприкордонслужби України)
__________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього
(тис. гривень)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
2.1. Збитки від пошкодження приміщень (будівель)
__________________________________________________________________
2.2. Збитки від пошкодження обладнання, устаткування,
транспортних засобів
__________________________________________________________________
2.3. Збитки від забруднення навколишнього природного
середовища _______________________________________________________
2.4. Інші втрати
__________________________________________________________________
3. Збитки, пов'язані з невиконанням плану роботи органу
Держприкордонслужби України, усього (тис. грн)
_______________________, у тому числі:
3.1. В органі Держприкордонслужби України, де сталася аварія,
__________________________________________________________________
3.2. В іншому органі Держприкордонслужби України
__________________________________________________________________
Начальник органу
Держприкордонслужби України
__________________ ________ ____________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Начальник фінансової
служби органу Д
ержприкордонслужби України
__________________ ________ ____________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
___ __________ ______ р.
М.П.
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 12
до пункту 5.18 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
у ___________________________________________________
(орган Держприкордонслужби України)
------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Катего-|Причини |Еконо-|Тривалість |Заходи, |Відміт-|
|з/п|і час |рія і |і корот-|мічні |простою від|запро- |ка про |
| |нас- |харак- |кий опис|втрати|початку |поновані |вико- |
| |тання |тер |обставин|від |аварії до |комісією |нання |
| |аварії|аварії |аварії |аварії|введення в |з роз- |заходів|
| | | | | |експлуата- |слідуван-| |
| | | | | |цію, годин |ня аварії| |
| | | | | |(діб) | | |
|---+------+-------+--------+------+-----------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
------------------------------------------------------------------
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |