з ____ _________ 20__ р. до ____ ________ 20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що
стався (сталася)
__________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі зі смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
__________________________________________________________________
посада, стаж на займаній посаді,
__________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
__________________________________________________________________
знань з охорони праці, медичного огляду,
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
__________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
__________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку
__________________________________________________________________
зі смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
(сталася) нещасний випадок (аварія),
__________________________________________________________________
із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та
фактичний режим роботи об'єкта
__________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії))
__________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і
матеріалів перед нещасним випадком (аварією);
__________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) в органі
Держприкордонслужби України)
__________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці та її недоліків
__________________________________________________________________
зазначається тільки в разі групового нещасного випадку
__________________________________________________________________
та нещасного випадку зі смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
випадку (аварії),
__________________________________________________________________
їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника робіт,
його вказівок, дій потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, що впливали на потерпілого, перелік машин,
__________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку,
__________________________________________________________________
небезпечних умов та небезпечних дій потерпілого або інших
осіб, характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, ужитих відповідно до плану ліквідації
наслідків нещасного випадку (аварії))
4. Причини нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
нещасного випадку (аварії),
__________________________________________________________________
включаючи перевищення граничнодопустимих концентрацій
(рівнів) небезпечних і шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих чинників, невідповідність засобів колективного,
індивідуального та медичного захисту
__________________________________________________________________
встановленим вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло
на подію)
__________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці в
органі Держприкордонслужби України, проведеної
__________________________________________________________________
органами технічного нагляду та охорони праці, - лише в разі
групового нещасного
__________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку зі смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
__________________________________________________________________
випадку та запобігання подібним випадкам)
__________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок уважається (не вважається) пов'язаним з
виконанням обов'язків військової служби)
__________________________________________________________________
(складається акт форми Нвс-1 або форми НПвс)
__________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого,
військовослужбовців іншого
__________________________________________________________________
органу Держприкордонслужби України або сторонніх осіб, дії
або бездіяльність яких
__________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
__________________________________________________________________
нормативно-правових актів про охорону праці, посадових
інструкцій тощо
__________________________________________________________________
(із зазначенням розділів, пунктів)
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
__________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їхні інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
__________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
__________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їхні інтереси) прав у
__________________________________________________________________
зв'язку з настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Нвс-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені в формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини зазначається, які вимоги нормативно-правових актів про охорону праці та інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені в формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків та відповідальних за їх виконання.
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 2
до пункту 2.5 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
Форма Нвс-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника органу
____________________________
Держприкордонслужби України,
____________________________
який призначив комісію)
__________________ _________
(військове звання) (підпис)
_________________
(ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням обов'язків військової служби
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку
__________________________________________________________________
(число, місяць, рік) (год., хв.)
2. Найменування органу Держприкордонслужби України,
військовослужбовцем якого є потерпілий
__________________________________________________________________
Місцезнаходження органу Держприкордонслужби України, військовослужбовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область______________________________________________________
район _______________________________________________________
населений пункт______________________________________________
Форма власності______________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить орган
Держприкордонслужби України_______________________________________
Найменування та місцезнаходження органу Держприкордонслужби
України, у якому стався нещасний випадок _________________________
__________________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча _____________________________________
число, місяць, рік народження________________________________
посада_______________________________________________________
військове звання_____________________________________________
стаж служби загальний________________________________________
стаж служби за посадою_______________________________________
ідентифікаційний код_________________________________________
Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої
стався нещасний випадок __________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного_________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового_________________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки)________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
__________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього______________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного______________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок________________
__________________________________________________________________
Вид події
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
__________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
основна___________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
супутні:__________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
__________________________________________________________________
підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз згідно з довідкою лікувально-профілактичного
закладу___________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння_________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог нормативно-правових
актів про охорону праці: _________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові, порушення вимог нормативно-правових актів про
__________________________________________________________________
охорону праці із зазначенням розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування заходу| Строк | Виконавець |Відмітка про|
| | | виконання | | виконання |
|-----+-------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
ПЕРЕЛІК
I. Вид події, що призвела до нещасного випадку
1. Дорожньо-транспортна пригода, у тому числі:
1.1 - наїзд транспортних засобів.
2. Падіння потерпілого, у тому числі:
2.1 - під час пересування,
2.2 - з висоти,
2.3 - у колодязь, ємність, яму тощо.
3. Падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо, у тому числі:
3.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів,
3.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо.
4. Дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі:
4.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів.
4.2 - дія предметів, що розлітаються внаслідок вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі.
5. Ураження електричним струмом, у тому числі:
5.1 - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів.
6. Дія підвищених температур (крім пожеж).
7. Дія шкідливих і токсичних речовин.
8. Дія іонізуючого випромінювання.
9. Показники важкості праці.
10. Показники напруженості праці.
11.Ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори.
12. Утоплення.
13. Асфіксія.
14. Навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою.
15. Стихійне лихо.
16. Пожежа.
17. Вибух.
18. Інші види.
II. Причини нещасного випадку
Технічні:
1. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва.
2. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів.
3. Неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо.
4. Неякісне виконання будівельних робіт.
5. Недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки.
6. Незадовільний технічний стан:
6.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території,
6.2 - засобів виробництва,
6.3 - транспортних засобів.
7. Незадовільний стан виробничого середовища (перевищення граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів).
8. Інші.
Організаційні:
9. Незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці.
10. Недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу,
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці.
11. Неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність.
12. Відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці.
13. Порушення режиму праці та відпочинку.
14. Відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору).
15. Невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними.
16. Виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо.
17. Залучення до роботи не за спеціальністю (професією).
18. Порушення технологічного процесу.
19. Порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо.
20. Порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів.
21. Порушення правил дорожнього руху.
22. Незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності).
23. Незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності).
24. Порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків,
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці.
25. Інші.
Психофізіологічні:
26. Алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння.
27. Низька нервово-психічна стійкість.
28. Незадовільні фізичні дані або стан здоров'я.
29. Незадовільний психологічний клімат у колективі.
30. Травмування внаслідок протиправних дій інших осіб.
31. Інші.
III. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
1. Устаткування енергетичне.
2. Устаткування підіймально-транспортне (крани).
3. Устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів).
4. Устаткування і рухомий склад залізниць.
5. Машини електричні малої потужності.
6. Електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше.
7. Машини електричні постійного струму.
8.Генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення.
9. Трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові.
10. Апарати електричні напругою до 1000 В.
11. Комплектне обладнання напругою до 1000 В.
12. Устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги.
13. Устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку.
14. Устаткування хімічне і запасні частини до нього.
15. Насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі).
16. Устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати.
17. Верстати металорізальні.
18. Машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами).
19. Устаткування деревообробне.
20. Устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання.
21. Автомобілі.
22. Автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди.
23. Трактори.
24. Машини сільськогосподарські.
25. Машини для землерийних і меліоративних робіт.
26. Машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей.
27. Устаткування і машини будівельні.
28. Устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції.
39. Устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання.
30. Устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку.
31. Устаткування поліграфічне і запасні частини до нього.
32. Устаткування медичне.
33. Устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 3
до пункту 2.5 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
Форма НПвс
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника органу
____________________________
Держприкордонслужби України,
____________________________
який призначив комісію)
__________________ _________
(військове звання) (підпис)
_________________
(ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням обов'язків військової служби
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку
________________________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
(год., хв.)
2. Найменування органу Держприкордонслужби України,
військовослужбовцем якого є потерпілий
__________________________________________________________________
Місцезнаходження органу Держприкордонслужби України, військовослужбовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область___________________________________________________________
район_____________________________________________________________
населений пункт___________________________________________________
Форма власності __________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить орган
Держприкордонслужби України
__________________________________________________________________
Найменування і місцезнаходження органу Держприкордонслужби
України, у якому стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча___________________________________________
число, місяць, рік народження_____________________________________
посада____________________________________________________________
військове звання__________________________________________________
стаж служби загальний_____________________________________________
стаж служби за посадою____________________________________________
ідентифікаційний код______________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався
нещасний випадок _________________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного_________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового_________________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
__________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього______________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного______________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
__________________________________________________________________
Вид події
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення
__________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
основна
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
супутні:
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
__________________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз згідно з довідкою лікувально-профілактичного
закладу __________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння
__________________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці:____________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по
__________________________________________________________________
батькові, порушення вимог нормативно-правових актів про охорону
__________________________________________________________________
праці із зазначенням розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку_________________________________
(посада, військове звання,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування заходу| Строк | Виконавець |Відмітка про|
| | | виконання | | виконання |
|-----+-------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії __________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ________ ______________________
(військове звання) (підпис) (ініціали та прізвище)
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 4
до пункту 2.11 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, які потерпіли від нещасних випадків у______________________________________________________________ (найменування органу Держприкордонслужби України)
----------------------------------------------------------------------
|N |Дата|Звання, |Посада|Місце|Обстави-|Нас- |Заходи |Від- |Дата |
|з/п|і |прізвище,| |події|ни і |лідки |щодо |мітка|видачі|
| |час |ім'я, по | | |причини |нещас-|запобі-|про |акта |
| |по- |батькові | | |нещасно-|ного |гання |вико-|за |
| |дії |потерпі- | | |го |випад-|подіб- |нання|формою|
| | |лого | | |випадку |ку |ним |захо-|Нвс-1 |
| | | | | | | |нещас- |дів |або |
| | | | | | | |ним | |НПвс |
| | | | | | | |випад- | | |
| | | | | | | |кам | | |
|---+----+---------+------+-----+--------+------+-------+-----+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
----------------------------------------------------------------------
---------------
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Нвс-1 або форми НПвс.
| Начальник служби технічного нагляду та охорони праці Департаменту по роботі з особовим складом Адміністрації Держприкордонслужби України полковник | І.М.Лисицин |
Додаток 5
до пункту 2.17 Інструкції
про порядок розслідування
та ведення обліку
нещасних випадків та аварій
у Державній прикордонній
службі України
Форма Нвс-2
___________________________ ____________________________
(орган Держприкордонслужби (найменування органу,
України) ____________________________
____ ____________ _____ р. прізвище, ініціали його
N_____ ____________________________
керівника чи особи, якому
____________________________
надсилається повідомлення,
____________________________
адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався
__ __________ ______ р.
з ________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
(акт за формою Нвс-1(НПвс) про нещасний випадок
від ___ ____ 20__ р. N __ )
1. Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз_________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку________________________________
(потерпілий одужав,
__________________________________________________________________
отримав інвалідність I, II, III групи, помер)
__________________________________________________________________
4. Звільнено (за довідкою лікувально-профілактичного закладу)
від виконання службових обов'язків з __ ___________ року
до __ ________ _____ р., тривалість тимчасової непрацездатності,