Мною (нами) _________________________________________________
(посада, П.І.Б. перевіряючого(их))
з відома ____________________________________________________
(П.І.Б. керівника)
в присутності головного бухгалтера __________________________
(П.І.Б. головного бухгалтера)
на підставі пункту 8.1 Інструкції, затвердженої постановою
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України від 20.04.2001
N 12, та згідно посвідчення N ________
від _____________ затвердженого начальником ______________________
(дата)
__________________________________________________________________
(назва робочого органу Фонду)
проведена перевірка правильності нарахування, повноти і
своєчасності сплати страхових внесків до Фонду та їх витрачання за
період з _______________________ по _____________________________
Перевірка розпочата _____________ та закінчена _____________
Дані про страхувальника згідно з Реєстром страхувальників за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності:
Код ЄДРПОУ ____________
Юридична адреса, телефон ____________________________________
Банківські реквізити ________________________________________
Реєстраційний номер у Фонді __________________
Основний вид діяльності:
Код ЗКГНГ _______________
Код КВЕД _______________
Клас ризику ____ та страховий тариф _____________________
Підпадає (не підпадає) під дію статті ______________
(2, 4, 5)
Закону України "Про страхові тарифи на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності".
Перевіркою встановлено:
Середньооблікова чисельність персоналу в еквіваленті повної зайнятості _____ чол.
Загальний фонд оплати праці за перевірений період складає _________ тис. грн.
Станом на ______________ сальдо по несплаченій заробітній
(дата)
платі склало _______ тис. грн.
Основний вид діяльності на момент перевірки (за результатами роботи підприємства за минулий календарний рік):
Код КВЕД _____________
Підпадає (не підпадає) під дію статті ______________
(2, 4, 5)
Закону України "Про страхові тарифи на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності".
На підставі:
Обсяг робіт (послуг) за вказаними в статті 2 галузями
економіки в загальних обсягах робіт (послуг) становить ______ %
Чисельність інвалідів серед працівників становить _____ %
Частка створюваного інвалідами фонду оплати праці становить
_____ %
Клас ризику ____ та страховий тариф _________
Основний вид діяльності, клас ризику та страховий тариф відповідних минулих років, що підлягають перевірці відображається в додатку 1 до акта перевірки.
Причини відхилень у визначенні страхового тарифу ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заробітна плата виплачена за період з ______ до ______ _____%
(дата) (дата)
з ______ до _______ _____%
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Рік, | ФОП, на який нараховується | Нараховано страхових внесків | Зараховано витрат по |
| місяць | страховий внесок | за тарифом | соціальному страхуванню |
| |----------------------------------------+----------------------------------------+----------------------------------------|
| | за даними | за даними | відхилення | за даними | за даними | відхилення | за даними | за даними | відхилення |
| | перевірки | розрахункової | (+; -) | перевірки | розрахункової | (+; -) | перевірки | розрахункової | (+; -) |
| | | відомості | | | відомості | | | відомості | |
|--------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|--------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | | | | | |
|--------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | | | | | |
|--------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Причини відхилень по ФОП _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причини відхилень по страхових внесках ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------
| Фактично виплачено по соціальному | Належить до сплати |
| страхуванню | |
|----------------------------------------+----------------------------------------|
| за даними | за даними | відхилення | за даними | за даними | відхилення |
| перевірки | розрахункової | (+; -) | перевірки | розрахункової | (+; -) |
| | відомості | | | відомості | |
|-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | |
|-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | |
|-----------+---------------+------------+-----------+---------------+------------|
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Причини відхилень по витратах ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевіркою встановлено, що на рахунок Фонду в зазначеному періоді перераховано страхових внесків _____________________ грн., та пені __________________________ грн.
Усього належить до сплати ______________________________ грн.
Заборгованість за платником страхових внесків склала ___ грн.
в тому числі: недоїмка ____________________ грн.,
сума страхових внесків, строк сплати яких не настав ___ грн.,
не сплачена пеня ____________________ грн.
Заборгованість за Фондом _____________________ грн.
Виявлені факти порушення сплати страхових внесків, за що нараховано пені ________________ грн., донараховано страхових внесків ________________ грн.
Висновки та пропозиції
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Недоїмку та несплачену пеню попереднього періоду в сумі
_________________ грн., донараховані страхові внески і пеню по
даному акту в сумі __________________ грн. належить перерахувати
на рахунок ____________
__________________________________________________________________
(N рахунка, назва банку, МФО)
ідентифікаційний код ________________
(номер коду)
відділення виконавчої дирекції Фонду до _____________________
(вказати термін)
________________________ __________ ____________________
(посада перевіряючого) (підпис) (ініціали, прізвище)
________________________ __________ ____________________
(назва посади керівника) (підпис) (ініціали, прізвище)
________________________ __________ ____________________
(головний бухгалтер) (підпис) (ініціали, прізвище)
Акт складено в трьох примірниках.
Один примірник __________ ______________________
акта отримав (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 1
до акта перевірки
ВИЗНАЧЕННЯ
основного виду діяльності страхувальника для встановлення страхового тарифу
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Рік | Основний вид діяльності | Відхилення |
| |-----------------------------------------------------------------------| розміру |
| | За даними документів, наданих | За даними річного звіту | страхового |
| | для реєстрації (перереєстрації) | ф. N 1-підприємництво | тарифу |
| |-----------------------------------+-----------------------------------| + |
| | код | код | клас | страховий | код | код | клас | страховий | - |
| | ЗКГНГ | КВЕД | ризику | тариф, % | ЗКГНГ | КВЕД | ризику | тариф, % | |
|-----+-------+------+--------+-----------+-------+------+--------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+-------+------+--------+-----------+-------+------+--------+-----------+------------|
| | | | | | | | | | |
|-----+-------+------+--------+-----------+-------+------+--------+-----------+------------|
| | | | | | | | | | |
|-----+-------+------+--------+-----------+-------+------+--------+-----------+------------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до акта перевірки
СПІВСТАВЛЕННЯ
фактично сплачених страхових внесків з розрахунковими сумами
по _________________________________________
(назва страхувальника)
(грн.)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Фактично | | | | | |
| | сплачено з | Результат | | | | |
| Належить до | урахуванням | розрахунків на | | | | |
| сплати | сум | день перевірки | Кількість | Ставка | Одноденний | Сума |
| | соціального | (гр. 2 - гр. 4) | днів | НБУ | розмір | пені |
| | страхування | | прострочки | (%) | пені | (грн.) |
|-------------+-------------+-----------------------| | | | |
| дата | сума | дата | сума | Недоплата | Переплата | | | | |
| | | | | (-) | (+) | | | | |
|------+------+------+------+-----------+-----------+------------+--------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------+------+------+------+-----------+-----------+------------+--------+------------+--------|
| | | | | | | | | | |
|------+------+------+------+-----------+-----------+------------+--------+------------+--------|
| | | | | | | | | | |
|------+------+------+------+-----------+-----------+------------+--------+------------+--------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
________________________ _____________________
(посада перевіряючого) (підпис і прізвище)
Головний бухгалтер _____________________
(підпис і прізвище)
Додаток 6
до пункту 11.15 Порядку
Щоквартально
не пізніше 10 робочих днів після
закінчення строку подання
Розрахункової відомості
страхувальниками (наростаючим
підсумком з початку року)
ЗВІТ
про результати перевірок платників страхових внесків по управлінню виконавчої дирекції Фонду
в ________________ станом на ______________ 200_ року
(області, місті) (1 квітня, 1 липня,
1 жовтня, 1 січня)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Кількість | | | Під час перевірки нараховано, | Поступило | Накладено | | |
| зареєстрованих | | | грн. | коштів, грн. | адміністративних | | |
| страхувальників | Проведено | % до |-------------------------------------+--------------| штрафів | Поступило | |
| (юридичних осіб | перевірок | кількості | | в тому числі | | |-------------------| коштів від | Примітки |
| та фізичних, | | платників | |----------------------------| | | | | адміністративних | |
| які | | | Всього | | не | | Всього | % | кількість | сума, | штрафів, грн. | |
| використовують | | | | внесків | прийнято | пені | | | | грн. | | |
| найману працю) | | | | | до заліку | | | | | | | |
| | | | | | витрат | | | | | | | |
|-----------------+-----------+-----------+--------+---------+-----------+------+--------+-----+-----------+-------+------------------+----------|
| 1 | 2 | 3 = 2 / 1 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 = | 10 | 11 | 12 | 13 |
| | | | | | | | |8 / 4| | | | |
|-----------------+-----------+-----------+--------+---------+-----------+------+--------+-----+-----------+-------+------------------+----------|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління _____________ ________________________
(підпис) (Прізвище та ініціали)
Виконавець ____________ ________________________
(телефон) (підпис) (Прізвище та ініціали)
Додаток 7
до пункту 11.15 Порядку
Щоквартально
не пізніше 10 робочих днів після
закінчення строку подання
Розрахункової відомості
страхувальниками (наростаючим
підсумком з початку року)
ІНФОРМАЦІЯ
про кількість страхувальників, які мають недоїмку зі сплати страхових внесків та розмір погашення недоїмки по управлінню виконавчої дирекції Фонду
в ________________ станом на ______________ 200_ року
(області, місті) (1 квітня, 1 липня,
1 жовтня, 1 січня)
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Кількість | Сума недоїмки, | Сплачено | В тому числі: |
| страхувальників, | грн. | недоїмку |-----------------------------------------|
| які мають |-------------------| всього, | Сплачено | Сплачено | Сплачено |
| недоїмку | всього | в тому | наростаючим | недоїмку | недоїмку за | недоїмку |
| | | числі на | підсумком з | самостійно, | результатом | за |
| | | початок | початку | грн. | перевірки та | рішенням |
| | | року | року, грн. | | складання | суду, грн. |
| | | | | | акта, грн. | |
|------------------+--------+----------+-------------+-------------+--------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------------+--------+----------+-------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління _____________ ________________________
(підпис) (Прізвище та ініціали)
Виконавець ________________ ________________________
(телефон) (підпис) (Прізвище та ініціали)
