Про проведення моніторингу випадків смерті жінок, повязаної з вагітністю, в системі МОЗ України (Форма N 057-1/о)

Інші уточнені хвороби (O99.8) включають новоутворення (стани, що класифіковані у рубриках C00 - D48), хвороби сечостатевої (стани, що класифіковані у рубриках N00 - N99) і кістково-м'язової систем (стани, що класифіковані у рубриках M00 - M99), а також уроджені аномалії (стани, що класифіковані у рубриках Q00 - Q99), за винятком інфекції сечових шляхів під час вагітності (O23.-) і після розродження (O86.0 - O86.3), післяпологової гострої ниркової недостатності (O90.4).

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

В якості приклада наводимо рекомендації МКХ-10 перегляду щодо трактовки основної причини смерті при злоякісних новоутвореннях:

1. У випадку смерті вагітної, роділлі або породіллі від злоякісного новоутворення, що існувало раніше, виникло або ускладнилось під час вагітності для більш повного обліку материнської смертності кодують рубрикою O99.8 (для ідентифікації основної причини смерті у дужках додатково вказати код II класу).

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

2. У випадку смерті вагітної, роділлі або породіллі, що мала в анамнезі злоякісне новоутворення, від причини пов'язаної з патологією вагітності, акушерськими ускладненнями кодуванню підлягають ці стани.

Злоякісне новоутворення у цьому разі реєструється у II частині 11 пункту лікарського свідоцтва про смерть.

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Таким чином, поруч з акушерськими причинами материнської смертності регламентована різноманітна екстрагенітальна патологія матері, яка узагальнена у межах XV класу МКХ-10. Патологоанатом повинен правильно їх кодувати, щоб екстрагенітальні захворювання увійшли у загальний показник материнської смертності.

У вищезазначених прикладах причин материнської смертності, як акушерських, так і екстрагенітальних, використовується принцип кодування монопричини.

У статистиці кодування смертності від травм (отруєнь) використовується принцип множинного кодування: характер травми (отруєння) і зовнішня причина, що викликала травму (отруєння).

Незважаючи на те, що травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх чинників (випадкові причини) не відносяться до материнської смертності, у випадках смерті жінок під час вагітності і в післяпологовому періоді слід пам'ятати:

- літера "S" використовується для кодування різноманітних видів травм, що відносяться до якоїсь визначеної ділянки тіла,

- літера "T" використовується для кодування множинних травм і травм окремих, неуточнених частин тіла, а також отруєнь і деяких інших наслідків дії зовнішніх чинників;

- у II частині 11 пункту лікарського свідоцтва про смерть обов'язково робиться запис про вагітність та її термін, тиждень післяпологового періоду.

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Слід пам'ятати, якщо травма є наслідком епілепсії, то цей випадок кодується рубрикою G40 - G41 МКХ-10. У випадку смерті жінки під час вагітності або у післяпологовому періоді внаслідок епілептичного нападу ставиться код рубрики XV класу МКХ-10 O99.3 (для ідентифікації хвороби нервової системи у дужках додатково вказати код VI класу G40 - G41).

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Якщо причиною нещасного випадку був акушерський правець, то для кодування використовують код рубрики XV класу МКХ-10 O98.8 (для ідентифікації основної причини смерті у дужках додатково вказується код I класу A34).

Якщо внаслідок нещасного випадку відбулося відшарування плаценти з кровотечею, внаслідок якої настала смерть жінки, то для кодування використовують код рубрики XV класу МКХ-10 O45.8.

Приклад.

Лікарське свідоцтво про смерть:

Крім об'єктивізації і правильного обліку материнської смертності, важливою задачею патологоанатома є контроль якості діагностики і лікування померлих жінок за допомогою співставлення заключного клінічного і патолого-анатомічного діагнозів.

Після завершення усього комплексу досліджень аутопсійного матеріалу (включаючи бактеріологічне, вірусологічне, біохімічне тощо) патологоанатом встановлює заключний діагноз з обґрунтуванням основного захворювання, ускладнень і супутніх захворювань.

Усі без винятку випадки материнської смертності підлягають обговоренню на клініко-експертних комісіях різного рівня і клініко-анатомічній конференції з обов'язковим призначенням незалежних експертів (опонентів).

При розходженні заключного клінічного і патолого-анатомічного діагнозів патологоанатом представляє на клініко-експертну комісію обґрунтовані категорію і причини їх розходження.

Поняття "збіг" і "розходження" діагнозів використовується тільки при співставленні основного захворювання, тому так важлива рубрикація заключного клінічного діагнозу на основне захворювання, ускладнення основного захворювання і супутні захворювання.

Розходженням діагнозів вважається відсутність збігу основного захворювання за нозологією, етіологією або локалізацією патологічного процесу.

Для оцінки розходження діагнозів використовуються три категорії і встановлюють їх причини (одну з об'єктивних або суб'єктивних).

I категорія розходжень - у даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе і діагностична помилка (часто допущена раніше в іншому лікувально-профілактичному закладі) не вплинула на завершення пологів у цьому лікувальному закладі.

Причини I категорії розходження завжди об'єктивні і включають:

- малий термін перебування жінки у стаціонарі (вирішується в залежності від конкретного захворювання); для гострих ситуацій, що потребують екстреної, інтенсивної терапії, у тому числі ургентної хірургії (кесарів розтин, гістеректомія), цей термін особистий (хвилини, години). Для більшості захворювань, у тому числі і акушерських, нормативний термін діагностики складає 3 доби;

- труднощі діагностики основного захворювання (використані усі діагностичні методи, що знаходяться у лікувально-профілактичному закладі, але атиповість, стертість клініки, рідкість даної патології й інші причини не дозволили встановити правильний діагноз);

- важкий стан жінки (обстеження пацієнтки було неможливе у повному обсязі через ризик погіршення стану).

II категорія розходжень - встановлення правильного діагнозу в даному лікувальному закладі було неможливе, однак діагностична помилка не вплинула на летальний кінець.

Причини II категорії розходження можуть бути об'єктивними (дивись вище) або суб'єктивними. Важливо підкреслити, що нерубрикований заключний клінічний діагноз повинен розцінюватись як розходження діагнозів за II категорією.

Суб'єктивні причини розходження діагнозів:

- недостатнє обстеження;

- недооблік або переоцінка анамнезу;

- недооблік або переоцінка клінічних даних;

- недооблік або переоцінка додаткових методів дослідження (лабораторних, рентгенологічних, УЗД тощо);

- недооблік або переоцінка висновку консультанта;

- невірне формулювання заключного клінічного діагнозу.

III категорія розходження - встановлення правильного основного діагнозу у даному лікувальному закладі було можливе і припущена діагностична помилка потягла за собою невірну лікарську тактику (недостатнє терапевтичне або хірургічне лікування), яка зіграла вирішальну роль у смертельному кінці захворювання.

Підсумком розбору материнської смертності на клініко-експертній комісії або клініко-анатомічній конференції є колегіальний висновок про остаточний діагноз, категорію і причину розходження діагнозів (якщо такі були).

Висновок конференції фіксується у протоколі автопсії. Якщо формулювання патолого-анатомічного діагнозу було змінено, то патологоанатом повинен терміново внести його до протоколу розтину і в нове, повторне свідоцтво про смерть матері з поміткою "замість попереднього" (або "замість остаточного"), яке надсилається органам РАГС і медичної статистики для зміни причини смерті жінки.

Висновок

Для реального зниження рівня материнської смертності необхідні сумісні зусилля усіх зацікавлених сторін (акушерів-гінекологів, анестезіологів-реаніматологів, організаторів охорони здоров'я) при умові загального покращання економічної ситуації і подальшого розвитку вітчизняної медицини. Свій посильний внесок у рішення даної проблеми повинна внести і патолого-анатомічна служба, оскільки на неї покладені важливі функції нозологічного аналізу материнської смертності у відповідності до вимог МКХ-10.

Висококваліфікована патолого-анатомічна діагностика першопричини материнської смертності можлива при дотриманні трьох умов:

- Патологоанатом, що спеціально займається аналізом материнської смертності, повинен бути орієнтований в суміжних розділах акушерства, надавати раціональну тактику при різних клінічних ситуаціях, вміти враховувати об'єм крововтрати і трансфузійної терапії, оцінювати наркозні карти, щоб на одній професійній мові обговорювати суперечні питання з клініцистами.

- Для патологоанатома необхідне знання гестаційної перебудови основних органів і систем жінки, оскільки багато патологічних реакцій є прямим продовженням так званої норми вагітності.

- Патологоанатом повинен використовувати системний підхід, залучаючи до даних аутопсії і мікроскопії органів померлої жінки додаткову інформацію у рамках усієї репродуктивної системи мати-плацентарне ложе матки-плацента-плід.

Для міжнародного співставлення використовується показник материнської смертності, який розраховується на рівні органів державної статистики на підставі зареєстрованих випадків у органах реєстрації актів громадянського стану народжених живими і померлих жінок під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді за рік. Результати слід виражати у вигляді співвідношення чисельника до знаменника, помноженого на 100000.

Окремо доцільно розрахувати коефіцієнт материнської смертності з прямих акушерських причин:

Дані органів статистики і звітних форм лікувально-профілактичних закладів можуть повністю не співпадати. За рахунок чого?!

Кількість померлих жінок повинно співпадати, так як звітна форма N 21-а "Звіт про надання медичної допомоги роділлям (породіллям), новонародженим та дітям до 1 року", затвердженої наказом МОЗ України від 24.01.2008 N 24 і зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 12.02.2008 за N 116/14807, складається усіма закладами незалежно від підпорядкування і форми власності.

Кількість зареєстрованих живими може не співпадати за рахунок пізньої реєстрації народження. Відповідальність за реєстрацію народження в органах РАГС (крім випадків ранньої неонатальної смертності) покладається на батьків у термін до 1 місяця.

Крім того, на рівні окремих адміністративних територій різниця може бути за рахунок:

Наприклад, жінка, жителька Кіровоградської області, під час вагітності знаходилась на оздоровленні у здравниці АР Крим. Під час перебування в АР Крим у неї почалися передчасні пологи, які відбулися в Ялтинському пологовому будинку. Після виписки жінка повернулася з дитиною додому в м. Кіровоград.

У цьому випадку у звітності за формою N 21-а лікувально-профілактичних закладів АР Крим, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України, будуть вказані пологи і народжена живою дитина. В органах РАГС м. Кіровоград (за місцем проживання жінки) буде зареєстрований випадок народження дитини.

Наприклад, у жінки у потягу почалися пологи. Її було знято з потягу і госпіталізовано у вузлову лікарню, що перебуває у сфері управління Міністерства транспорту і зв'язку України. Під час перебування у лікарні жінка померла від кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

У цьому випадку у звітній формі N 21-а лікувально-профілактичних закладів, що перебувають у сфері управління Міністерства транспорту і зв'язку України, будуть вказані пологи, народжена живою дитина і випадок смерті жінки у ранньому післяпологовому періоді. В органах РАГС (за місцем проживання жінки) буде зареєстрований випадок народження дитини і випадок смерті жінки.

Наприклад, жінку з важкою екстрагенітальною патологією з Дніпропетровської області було направлено до науково-дослідного інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. Під час пологів жінка померла від церебральної аноксії після операції кесарів розтин з народженням двох живих немовлят і одного мертвого. На 4 добу після пологів немовлята вмирають.

У цьому випадку у звітній формі N 21-а науково-дослідного інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України будуть вказані пологи, народжені мертвим один і живими дві дитини, випадки смерті жінки у ранньому післяпологовому періоді і двох її дітей у ранньому неонатальному періоді. В органах РАГС буде зареєстрований:

- за місцем розташування закладу (науково-дослідного інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України) - випадки народження живими і смерті у ранньому неонатальному періоді двох немовлят, один випадок мертвонародження

- за місцем проживання жінки - випадок її смерті.

Наприклад, жінка померла вдома після пологів мертвою дитиною від розриву аневризми головного мозку.

Цей випадок у звітній формі N 21-а повинен бути вказаний судово-медичною експертизою, як смерть поза стаціонаром. В органах РАГС за місцем проживання жінки буде зареєстрований випадок її смерті, за місцем розташування судово-медичної експертизи - мертвонароджений.

Наприклад, жінка після пологів вдома вбила народжену живою дитину. Жінка була госпіталізована до пологового будинку, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України. Дитина надходить до судово-медичної експертизи.

Цей випадок у звітній формі N 21-а пологового будинку, що перебуває у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України, повинен бути вказаний, як пологи поза лікувальною установою з наступною госпіталізацією породіллі. Випадок смерті дитини у ранньому неонатальному періоді буде вказаний у звітній формі N 21-а судово-медичною експертизою, як смерть поза стаціонаром дітей, що не перебували під наглядом дитячих консультацій. В органах РАГС (за місцем знаходження судово-медичної експертизи) буде зареєстрований випадок народження і смерті дитини у ранньому неонатальному періоді.

До основних показників, що відображають якість і рівень організації роботи лікувально-профілактичного рододопоміжного закладу, відноситься показник смертності вагітних, роділь та породіль.

До показника смертності вагітних, роділь та породіль включають усі випадки смерті вагітних (незалежно від терміну вагітності), роділь та породіль (протягом 42 діб після пологів) незалежно від того, в якому лікувально-профілактичному закладі (структурному підрозділі) системи Міністерства охорони здоров'я України сталася смерть (відділення реанімації, хірургічне чи інше спеціалізоване відділення закладу).

Показник слід розраховувати за зведеними даними лікувально-профілактичних закладів області, республіки, держави у цілому.

У закладах, де сталася смерть, слід проводити детальний аналіз кожного випадку смерті з позиції її попередження.

Для розрахунків показника смертності вагітних, роділь та породіль використовуються дані щоквартальної статистичної звітності за формою N 21-а "Звіт про надання медичної допомоги роділлям (породіллям), новонародженим та дітям до 1 року", затвердженою наказом МОЗ України від 24.01.2008 N 24, зареєстрованою у Міністерстві юстиції.

Форма містить звітні відомості рододопоміжних закладів системи Міністерства охорони здоров'я України, іншого підпорядкування та форми власності. Якщо смерть вагітної, роділлі та породіллі сталася у лікувально-профілактичному закладі, що не має акушерських ліжок, він повинен складати звіт за формою N 21-а.

Поодинокі випадки смерті вагітних, роділь та породіль поза стаціонаром (які також повинні враховуватися у звіті за поданням судово-медичної експертизи) при розрахунку цього показника смертності не враховуються при оцінюванні якості і рівня організації роботи лікувально-профілактичного закладу.

Наприклад:

Кількість народжених живими у стаціонарі (включно з народженими живими поза стаціонаром з наступною їх госпіталізацією) складає 55000 немовлят.

Кількість жінок, що померли під час вагітності (незалежно від терміну вагітності), під час пологів і протягом 42 діб після пологів від усіх причин, складають 15 жінок.

Підставляючи значення до формули, вираховуємо показник смертності:

При розрахунку загального показника смертності вагітних, роділь та породіль у лікувально-профілактичних закладах адміністративної території слід враховувати усі випадки смерті жінок незалежно від профілю закладу, де настала смерть - будь-яке відділення стаціонару незалежно від його профілю. Наприклад, 10 жінок з 15 померли у рододопоміжних закладах області, 3 породіллі з гострою нирковою недостатністю померли у відділенні штучної нирки, 1 жінка у 36 тижнів вагітності померла у хірургічному відділенні від перитоніту після апендектомії, 1 жінка померла на 41 добу після пологів у кардіоревматологічному центрі від ревматизму активної фази, поєднаної мітральної вади серця з перевагою стенозу, недостатності кровообігу III - IV ступеня, набряку легень.

Для оцінки динаміки смертності вагітних, роділь та породіль слід враховувати статистичні особливості показника при малій кількості народжених і померлих. Наприклад, на адміністративних територіях з низькою народжуваністю один випадок смерті може змінити показник, який не завжди правильно буде розцінений. Для того, щоб запобігти помилки під час аналізу динаміки смертності вагітних, роділь та породіль слід використовувати статистичні методи (зокрема, вирівнювання динамічного ряду за методом змінної середньої). Розрахунок змінної середньої дозволяє кожний рівень ряду замінити на середню величину з даного рівня і двох сусідніх з ним.

Цей метод у деякій мірі дозволяє усунути вплив випадкових коливань на рівні динамічного ряду і сприяє виявленню відображенню ним основної тенденції. Вирівняний ряд за допомогою змінної середньої у даному випадку представляє послідовну тенденцію зниження смертності вагітних, роділь та породіль.

При аналізі смертності крім загального показника доцільно розраховувати показники смертності від прямих акушерських причин і непрямих (екстрагенітальної патології).

Для вивчення причин смерті (структури і частоти смертності від кожної причини) використовуються лікарські свідоцтва про смерть (форма N 106/о ), затверджені наказам МОЗ України від 08.08.2006 N 545 "Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 25.10.2006 за N 1150/13024.

Наприклад, усього померло 65 жінок, з них 5 - від травм, нещасних випадків, отруєнь. 60 жінок померло від причин пов'язаних з вагітністю - прямих і непрямих.

Причини смерті жінок:

Розрахунок структури причин смерті вагітних, роділь і породіль у лікарняних закладах робиться наступним чином:

Наприклад, усі померлі у стаціонарі 60 жінок складають 100%, а померлі внаслідок кровотеч 18 жінок - х%, тоді:

Таким чином розраховується питома вага (частка) померлих від кожної іншої причини у загальній кількості померлих.

Структура причин смерті жінок:

Показник структури причин смертності вагітних, роділь та породіль визначає роль і значення кожної причини у загальній сукупності причин, тобто дозволяє встановити місце тієї чи іншої причини смерті серед усіх померлих.

Показники структури причин смертності вагітних, роділь та породіль - це екстенсивні показники, тому їх можна буде відобразити графічно секторною або внутрішньостовпчиковою діаграмами.

Секторна діаграма

При порівнянні структури причин смертності вагітних, роділь та породіль за декілька років можна використовувати внутрішньостовпчикову діаграму.

Внутрішньостовпчикова діаграма

При порівнянні структурних показників, наприклад, діаграм за декілька років, не можна говорити про зменшення або збільшення тієї чи іншої причини; можна тільки визначити місце даної причини серед інших.

Поруч з визначенням структури смертності дуже важливо розрахувати інтенсивний показник смертності з окремих причин.

Розрахунок структури причин смерті вагітних, роділь і породіль у лікарняних закладах робиться наступним чином:

У вищезазначеному прикладі, число жінок, що померли від акушерських причин (прямих і не прямих), було 60, а померлих від кровотеч - 18. Загальне число народжених живими умовно 150000. Розрахунок показника частоти смертності вагітних, роділь і породіль від кровотеч наведений нижче:

Відповідно розраховується частота смертності від інших причин.

Інтенсивні показники дозволяють визначити рівень (частоту, поширеність) тієї чи іншої причини смерті. Вони дають можливість порівняти рівень смертності вагітних, роділь та породіль від окремої причини на різних адміністративних територіях.

Інтенсивні показники можуть бути відображені у вигляді діаграм: стовпчиковою, лінійною, картограмою.

Стовпчикова діаграма при розрахунку інтенсивного показника відрізняється від стовпчикової діаграми структурного показника тим, що кожний стовпчик інтенсивного показника зображує рівень окремої причини у %оо, стовпчик структурного показника об'єднує всі причини, що прийняті за 100%.

Частота смертності вагітних, роділь та породіль від окремих причин на 10000 народжених живими

Лінійна діаграма використовується для ілюстрації динаміки показника за часом. Вона демонструє безперервне спостереження і відображає тенденції показника за декілька років.

Частота смертності вагітних, роділь та породіль від окремих причин на 10000 народжених живими за 5 років

При аналізі смертності вагітних, роділь та породіль велике значення має показник летальності, який характеризує рівень надання медичної допомоги при різних патологіях за рік на підставі форми N 21.

Розрахунок показника летальності робиться наступним чином:

Наприклад, 2500 жінок мали кровотечу під час пологів і в післяпологовому періоді, з них померло - 5. Розрахунок показника летальності від кровотечі у даному випадку наведений нижче:

Відповідно розраховується частота смертності від інших причин.

Крім того, більш глибокий аналіз смертності вагітних, роділь та породіль необхідно проводити на підставі вивчення первинної медичної документації - історії пологів, індивідуальної карти вагітної, протоколу патолого-анатомічного розтину, рішення конференції (клініко-анатомічної) щодо аналізу кожного випадку смерті з метою виявлення основних недоліків у наданні медичної допомоги, що призвели до смерті.

Висновок

Аналіз смертності вагітних, роділь та породіль дозволить не тільки виявити недоліки у веденні вагітності і пологів при різних патологіях, але і розробити план заходів щодо їх ліквідації.

Ця методика дозволить уніфікувати аналіз смертності вагітних, роділь та породіль і отримати порівняні результати.