Посилання скопійовано

Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України

Міністерство закордонних справ України | Наказ, Форма від 27.08.2003 № 168 | Документ не діє

Консульської установи України | ФОТО |

в ______________________ | 35х45 |

________________________ | мм |

________________________ | |

-----------

ЗАЯВА

Прошу поновити мене у громадянстві України.

Про себе повідомляю необхідні відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювали прізвище, ім'я, по батькові, то перелічіть всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження
3	Національність
4	Місце народження (точна адреса)
5	Коли перебували в громадянстві України, яким чином його набули і коли воно було припинено
6	Освіта, фах за освітою (де, коли і який учбовий заклад закінчили)
7	Останнє місце проживання на території України
8	Сімейний стан
9	Місце постійного проживання, номер телефону

Одночасно зі мною прошу поновити у громадянстві України моїх

неповнолітніх дітей:

N з/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Дата припинення громадянства України	Громадянство на цей час	Число місяць і рік народження	Місце народження

Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність

поданих документів підтверджую.

"___"_____________200__ р. _________________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа __________________________________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)

серії _______ N ________, видану ___________ "__"________ 200__ р.

(ким видана)

строком до "__"__________200__ р.

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, додані до заяви, перевірив ____________________________

(посада, прізвище, ім'я, по

батькові консульської

посадової особи)

"__"_________200__ р. ________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 14

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

( 215/2001 )

до підпункту "а" 48 Порядку

ЗОБОВ'ЯЗАННЯ

припинити іноземне громадянство

Я, _______________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

зобов'язуюся, що в разі набуття моєю дитиною _____________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

громадянства України буде припинено її іноземне громадянство і

протягом одного року з моменту набуття нею громадянства України

буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення

громадянина України, документ про припинення громадянства іншої

держави.

"___"_________200__ р. ______________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 15

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 50,

пунктів 51, 52 Порядку

( 215/2001 )

(печатка консульської установи)

Керівнику дипломатичного представництва/ -----------

Консульської установи України | ФОТО |

в ______________________ | 35х45 |

________________________ | мм |

________________________ | |

-----------

ЗАЯВА

Я, ______________________________________________, громадянин

(прізвище, ім'я, по батькові)

України, який є усиновителем дитини, прошу оформити набуття

дитиною громадянства України внаслідок усиновлення.

Повідомляю такі відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічіть всі прізвища, імена, по батькові, які мала дитина)
2	Число, місяць і рік народження дитини, які зазначені в свідоцтві про народження
3	Національність
4	Місце народження дитини
5	Перебування дитини в громадянстві іноземної держави
6	Перебування дитини у статусі особи без громадянства
7	Рішенням якого органу та коли дитину усиновлено
8	Перебування усиновителя у громадянстві України (з якого часу)
9	Місце постійного проживання дитини
10	Зазначте документи, які додаєте до заяви

"__"__________200__ р. _________________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа _______________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:

серія ______ N ___, виданий ______________________________________

(назва установи, яка видала паспорт)

_________________________________________________________________;

2) національний паспортний документ, виданий ________________

(назва установи,

_________________________________________________________________;

яка видала паспортний документ)

3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:

серії __ N ____, видану ____________ "__"______ 200__ р. строком

(ким видана)

до "__"__________ __ р.;

4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N

________________, видане _________________________________________

(назва установи, яка видала

свідоцтво про народження)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, додані до заяви, перевірив ____________________________

(посада, прізвище, ім'я,

по батькові консульської

посадової особи)

"__"____________ 200__ р. _______________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської служби
МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 16/1

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "в" пункту 50,

пунктів 51, 52,

пп. "г" пунктів 53, 54,

пп. "г" пункту 59 Порядку

( 215/2001 )

ДЕКЛАРАЦІЯ

про те, що дитина є іноземцем або особою без громадянства

Я, __________________________________, повідомляю, що

(прізвище, ім'я, по батькові)

- моя дитина; -------

-------

- дитина, яка перебуває -------

під моєю опікою чи піклуванням; -------

- усиновлена мною дитина -------

-------

(необхідне позначити)

_____________________________________________________ є іноземцем.

(прізвище, ім'я, по батькові)

"___" _____________ 200 __ р. ______________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 16/2

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "в" пункту 50,

пунктів 51, 52, пп. "г"

пунктів 53, 54, пп. "г"

пункту 59 Порядку

( 215/2001 )

ДЕКЛАРАЦІЯ

про те, що дитина є іноземцем або особою без громадянства

Я, __________________________________, повідомляю, що

(прізвище, ім'я, по батькові)

- моя дитина; --------

--------

- дитина, яка перебуває --------

під моєю опікою чи піклуванням; --------

- усиновлена мною дитина --------

--------

(необхідне позначити)

_____________________________ є особою без громадянства.

(прізвище, ім'я, по батькові)

"___" _____________ 200__ р. ______________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 17

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 53,

пункту 54 Порядку

( 215/2001 )

Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка

Консульської установи України консульської установи)

в _______________________ ----------

_________________________ | ФОТО |

_________________________ | 35х45 |

| мм |

----------

ЗАЯВА

Я, ______________________________________, громадянин України

(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок

встановлення над нею опіки/піклування.

Повідомляю такі відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження дитини
3	Національність
4	Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження)
5	Перебування дитини у статусі особи без громадянства
6	Перебування дитини в громадянстві іноземних держав
7	Коли та рішенням якого органу над дитиною встановлено опіку чи піклування
8	Перебування опікуна/піклувальника у громадянстві України (з якого часу)
9	Перебування опікуна/піклувальника у статусі особи без громадянства (з якого часу)
10	Зазначте документи, які подаєте до заяви

Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність

поданих документів підтверджую.

Опікун/піклувальник

"___"_____________ 200__ р. _________________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюються консульською посадовою особою)

Особа ________________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія

_____ N __________, виданий _____________________________________;

(назва установи, яка видала паспорт)

2) національний паспорт, виданий ___________________________

(назва установи, яка видала

______________________;

національний паспорт)

3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:

серії __ N ___, видану ____________ "___" ________ 200_ р. строком

(яким органом)

до "__"________ 200__ р.;

4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N

________________, видане _________________________________________

(назва установи,

яка видала свідоцтво про народження)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, додані до заяви, перевірив ____________________________

(посада, прізвище, ім'я,

по батькові консульської

посадової особи)

"__"____________200__ р. _______________

(підпис)

Начальник відділу громадянсва
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 18

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 59,

пунктів 60, 61 Порядку

( 215/2001 )

(печатка консульської установи)

Керівнику дипломатичного представництва/ -----------

Консульської установи України | ФОТО |

в _____________________ | 35х45 |

_______________________ | мм |

_______________________ | |

-----------

ЗАЯВА

Я, ___________________________________, громадянин України,

(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України.

Повідомляю такі відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження дитини
3	Національність
4	Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження)
5	Перебування дитини в статусі особи без громадянства
6	Перебування дитини в громадянстві інших держав (з якого часу)
7	Перебування батьків дитини в громадянстві України і з якого часу:
7.1	- батько
7.2	- мати
8	Перебування одного з батьків дитини у статусі особи без громадянства
9	Перебування одного з батьків дитини в іноземному громадянстві
10	Місце проживання того з батьків, який є громадянином України і подає цю заяву
11	Зазначте документи, які подаєте до заяви

Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність

поданих документів підтверджую.

"___"_____________ 200__ р. _________________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Громадянин України ___________________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія

______ N ____________, виданий ___________________________________

(назва установи, яка видала паспорт)

Дитина ________________________ має свідоцтво про народження:

(прізвище, ім'я,

по батькові дитини)

серія ___ N ___, видане __________________________________________

(дата видачі та найменування органу,

що видав документ)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: __________________

(посада, прізвище,

ім'я, по батькові

консульської

посадової особи)

"__"___________ 200__ р. _______________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 19

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 62

Порядку

( 215/2001 )

Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка

Консульської установи України консульської установи)

в ________________________ ----------

__________________________ | ФОТО |

__________________________ | 35х45 |

| мм |

----------

ЗАЯВА

Я, _____________________________________, який/яка є одним із

(прізвище, ім'я, по батькові)

батьків дитини, прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства

України внаслідок встановлення батьківства.

Повідомляю про неї такі відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження дитини
3	Національність
4	Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження)
5	Коли і в якому порядку було встановлено батьківство дитини:
5.1	- за спільною заявою батьків
5.2	- за рішенням суду
6	З якого часу батько дитини перебуває у громадянстві України
7	Перебування матері дитини в іноземному громадянстві (з якого часу)
8	Перебування матері дитини у статусі особи без громадянства
9	Постійне місце проживання дитини
10	Зазначте документи, які подаєте до заяви

Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність

поданих документів підтверджую.

"___"_____________ 200__ р. _____________________

(підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа __________________________________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія

_____ N ________, виданий _______________________________________;

(дата видачі та назва

установи, яка видала паспорт)

2) національний паспорт: серія ____________ N ______________,

виданий "___" ______________ р. __________________________________

(назва установи, яка видала

_____________________;

національний паспорт)

3) посвідку на постійне проживання (для осіб без

громадянства): серія ____ N ________, видану " __ " ___________ р.

______________ строком до "__"__________200__ р.

(яким органом)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, долучені до заяви, перевірив __________________________

(посада, прізвище, ім'я,

по батькові консульської

посадової особи)

"__"____________200__ р. _______________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 20

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 63,

пунктів 64, 65 Порядку

( 215/2001 )

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ

__________________ печатка консульської установи

__________________ ----------

__________________ | Фото |

__________________ | 35х45 |

__________________ | мм |

----------

ЗАЯВА

Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.

1. Повідомляю про себе наступні відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження
3	Національність
4	Місце народження (село, місто, район, область; якщо народилися за кордоном - вкажіть країну)
5	Коли і на яких підставах набуто громадянство України
6	Коли виїхали з України за кордон
7	Де і коли оформили документи на постійне проживання за кордоном
8	Чи перебуваєте на цей час в громадянстві іноземної держави
9	Чи маєте документ, який підтверджує, що в разі виходу з громадянства України буде набуто громадянство іноземної держави
10	Освіта, фах за освітою (де, коли і який учбовий заклад закінчили)
11	Сімейний стан (одружені, розлучені, вдова/вдівець)
12	Останнє місце проживання на території України
13	Місце проживання на теперішній час

2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства

України моїм неповнолітнім дітям:

1	Прізвище, ім'я та по батькові дитини
2	Число, місяць і рік народження дитини
3	Наявність у дитини документа про належність до громадянства України
4	З ким із батьків дитина виходить з громадянства України?
5	Зазначте статус другого з батьків дитини: громадянин України, іноземець, особа без громадянства

3. Зазначте документи, які додаються до заяви:

------------------------------------------------------------------

| | |

|------+---------------------------------------------------------|

| | |

|------+---------------------------------------------------------|

| | |

|------+---------------------------------------------------------|

| | |

|------+---------------------------------------------------------|

| | |

------------------------------------------------------------------

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність

поданих документів підтверджую.

Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з

громадянства України.

"_____" ________________ 200__ р. _________________

(підпис заявника)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні

документи, додані до заяви, перевірив ____________________________

(посада, прізвище та ініціали

__________________________________________________________________

консульської посадової особи)

"_____"________________ 200__ р. _________________________

(підпис)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ

(заповнюються консульською посадовою особою)

Особа _______________________________________________________ має:

(прізвище, ім'я, по батькові)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:

серія ____ N ____, виданий _________________________________;

(назва органу, який видав паспорт)

2) інший документ, що підтверджує громадянство України: серія

___ N ___, виданий ______________________________________________;

(назва установи, яка видала паспортний документ)

3) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N _______,

видане ______________________________________________________

(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні

документи, долучені до заяви, перевірив

__________________________________________________________________

(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

"______"________________200 __ р. _____________________

(підпис)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 21

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "г" пункту 64,

пп. "е" пункту 66 Порядку

( 215/2001 )

ЗАЯВА

про згоду дитини віком від 15 до 18 років на вихід з громадянства України

Мені ____________________________________, __ року народження

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

відомо, що моя мати (батько)______________________________________

(прізвище, ім'я та по

батькові одного з батьків)

виходить з громадянства України і одночасно клопоче про мій вихід

з громадянства України.

У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з

громадянства України разом з матір'ю (батьком).

"__"___________200__ р. _________________

(підпис особи)

Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України

Л.М.Протасова

Форма 22

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МЗС України

27.08.2003 N 168

до пп. "а" пункту 66,

пунктів 67, 68, 69, 70

Порядку

( 215/2001 )

(печатка консульської установи)

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ----------

__________________ | ФОТО |

__________________ | 35х45 |

__________________ | мм |

__________________ ----------

ЗАЯВА

Я, _________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.

Повідомляю такі відомості:

N з/п	Запитання	Відповіді
1	Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові)
2	Число, місяць і рік народження дитини
3	Національність
4	Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження)
5	З якого часу дитина перебуває у громадянстві України
6	Дата виходу батька дитини з громадянства України
7	Дата виходу матері дитини з громадянства України
8	Набуття дитиною громадянства України за народженням (вказати дату і підставу):
8.1	У редакції Закону України "Про громадянство України" від 08.10.91, ст. 13-16 (зазначити)
8.2	У редакції Закону України "Про громадянство України" від 16.04.97, ст. 12-15 (вказати)
8.3	У редакції Закону України "Про громадянство України" від 18.01.2001, ч. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ст. 7
9	Коли і яким органом було прийнято рішення про усиновлення дитини:
9.1	- судом
9.2	- дипломатичним представництвом чи консульською установою
9.3	- уповноваженим органом іншої держави
10	Громадянство кожного з усиновителів
11	Перебування одного з усиновителів у статусі особи без громадянства
12	Чи перебуває дитина в іноземному громадянстві на цей час
13	Чи є документ про те, що в разі виходу дитини з громадянства України вона набуде іноземне громадянство
14	Місце проживання дитини

Зазначте документи, які додаєте до заяви:

------------------------------------------------------------------

Усі документи

Відео

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують